Главная стр 1
скачать
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

_________________года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезнями

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» *(1) отсутствие профилактических прививок влечет:
- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями  (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с риском заболевания инфекционными болезнями и требует  обязательного проведения профилактических прививок» *(2).
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения прививки
_______________________________________________________________(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки * (3)________________________________________________________
(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ___________________________________________________________)


                                                                                                                                         (название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________________________________________________  (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
 несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся (аяся) *(4)___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________________________________________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.



Врач_____________________________________              ______________                             Дата______________________

                (фамилия, имя, отчество)                                                   (подпись)
скачать


Смотрите также:
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
25.37kb.
Медицинские противопоказания к проведению прививок
162.46kb.
Омский городской клинический перинатальный центр
19.22kb.
Памятка для выезжающих за рубеж подготовка к путешествию
90.15kb.
Национальный календарь профилактических прививок по возрастам
34.4kb.
Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
81.74kb.
Актуальность профилактики инфекционных заболеваний
40.04kb.
Исследовательская работа по теме: «Влияние прививок на заболеваемость гриппом»
325.81kb.
Конкурс рисунков «Сказочные герои в стране прививок»
56.69kb.
Нормативные документы, определяющие порядок разработки Программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий при обращении с отходами
180.12kb.
В целях организации подготовительной работы по раннему выявлению незаконного потребления наркотических и психотропных веществ в образовательных организациях Республики Саха (Якутия) на основании части 1 статьи 53
74.99kb.
Проведение Дней здоровья для учащихся 5-х классов. Актуальность проекта
53.6kb.