Главная стр 1
скачать

АРТРИТЫ. Массаж, стр. из

Лечение при ревматоидном артрите

Лечение. Для лечения Р. а. предложены различные методы, выбор которых зависит от формы болезни, степени активности процесса, течения, характера изменений суставов, системных проявлений и других факторов.



Медикаментозное лечение. В ранних стадиях болезни и при отсутствии клинических признаков системности лечение Р. а., как правило. должно начинаться с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Среди них наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота (средняя суточная доза 3 г), ортофен (0,15 г), индометацин (0,15 г), ибупрофен (1,2 г), напроксен (0,75 г). Это быстродействующие препараты, максимальный терапевтический эффект которых выявляется через 1—2 нед. Путем последовательного назначения выбирают наиболее эффективный и хорошо переносимый в каждом случае препарат, который используют практически непрерывно, в сочетании с другими препаратами. Широко применяют внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензии гидрокортизона, но предпочтительно препаратов пролонгированного действия — кеналога, депо-медрола), особенно при небольшом числе пораженных суставов. Назначение препаратов кортикостероидов внутрь абсолютно показано лишь больным с генерализованным васкулитом, особенно при лихорадочных реакциях. Обычно применяют преднизолон, дозу которого подбирают индивидуально (в среднем 15—20 мг в сутки). Во всех остальных случаях к назначению кортикостероидов следует подходить как к вынужденной и, что особенно важно, временной мере. Необходимость в этом возникает, как правило, при множественном поражении суставов с выраженным болевым синдромом, не уменьшающимся под влиянием нестероидных противовоспалительных средств и внутрисуставного введения кортикостероидов. Начальная суточная доза преднизолона в таких ситуациях составляет 10—15 мг. При стихании активности необходимо во всех случаях пытаться постепенно снизить дозу и полностью отменить препарат, используя с этой целью длительно действующие средства.

    Прогрессирование болезни, несмотря на лечение нестероидными противовоспалительными средствами, является показанием для присоединения медленно действующих («базисных») препаратов. На первом этапе рассматривается вопрос о назначении одного из следующих средств: хингамина, гидроксихлорохина, препаратов золота, пеницилламина, салазосульфапиридина. По лечебному эффекту первое место занимают препараты золота. Хингамин применяют по 0,25 г в сутки, гидроксихлорохин (плаквенил) — по 0,2 г в сутки. При этом 1 раз в 3—4 мес. необходим осмотр больного офтальмологом для предупреждения осложнений со стороны органов зрения. Кризанол вводят внутримышечно из расчета 17—34 мг металлического золота на инъекцию (в 1 мл 5% раствора кризанола содержится 17 мг золота). Пеницилламин назначают по 150—300 мг в сутки в течение первых 3 мес., затем при отсутствии эффекта суточную дозу каждые 4 нед. увеличивают на 150 мг. Максимальная суточная доза препарата обычно не должна превышать 750—900 мг. При применении кризанола и пеницилламина необходимо еженедельно проводить исследования мочи и крови с целью диагностики и предупреждения развития лекарственной нефропатии и цитопений. В последние годы достаточно широко стали использовать салазосульфапиридин, а также салазопиридазин (по 2 г в сутки).

    Результаты 3—6-месячного непрерывного лечения любым из медленно действующих препаратов определяют дальнейшую тактику применения этих средств. Существенное улучшение состояния больного служит основанием для продолжения лечения в течение того промежутка времени (подчас многие годы), пока сохраняется достигнутый эффект. При отсутствии положительного результата лечения назначают другой препарат данной группы.

    Иммунодепрессанты, также относящиеся к длительно действующим средствам лечения Р. а., применяют, как правило, в последнюю очередь, при неэффективности других базисных препаратов. Однако в ряде случаев при быстро прогрессирующем течении, стойких высоких титрах ревматоидного фактора в крови, а также наличии признаков системности (ревматоидные узелки, полиневропатия и др.) иммунодепрессанты являются препаратами выбора. При Р. а. (обычно используют метотрексат в средних дозах (по 5—7,5—10 мг в неделю), реже клорбутин (суточная доза 5—10 мг). Предпочтение отдается метотрексату из-за лучшей переносимости. Однако при назначении этого препарата больным, перенесшим в прошлом гепатит, злоупотребляющим алкоголем, следует учитывать возможность токсического поражения печени.

    При прогрессирующих признаках системности, например полиневропатии, дигитальном артериите, синдроме Фелти, возможно применение пульс-терапии — внутривенного введения по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней при особенно выраженном васкулите в один и трех дней одновременно с метилпреднизолоном вводят 500—1000 мг циклофосфана. При синдроме Фелти с большой осторожностью назначают препараты золота или метотрексат в сочетании с преднизолоном.

Физиотерапевтические методы лечения при Р. а. имеют вспомогательное значение. Наиболее широко используют фонофорез гидрокортизона и тепловые процедуры (аппликации парафина или озокерита). Грязе- и бальнеолечение более эффективны при минимальной активности болезни и в большинстве случаев лишь дополняют лекарственную терапию.

    Большое значение имеет лечебная физкультура, занятия которой должны проводиться больными Р. а. ежедневно и ограничиваются лишь при высокой активности болезни и значительно выраженном болевом синдроме. При стихании активности Р. а. большинству больных показан лечебный массаж.

    Хирургическое лечение применяют при Р. а. с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов. В зависимости от стадии заболевания и особенно от стадии процесса в пораженном суставе условно различаются раннее (профилактическое) и восстановительно-реконструктивное хирургическое лечение. К раннему относят оперативные вмешательства типа синовэктомии, теносиновэктомии, при которых иссекают патологически измененные синовиальную оболочку сустава или сухожильное влагалище. В результате у многих больных стойко купируется воспалительный процесс: в сроки до 5 лет хорошие результаты ранней синовэктомии коленного сустава сохраняются примерно у 80% больных.

    Реконструктивно-восстановительные операции производят в более поздних стадиях болезни, в т.ч. при наличии стойких деформаций суставов, снижающих функцию опорно-двигательного аппарата. В эту группу оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия, когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки удаляют измененные участки хряща, остеофиты, грануляционную ткань. Показанием является упорный артрит функционально важного сустава (коленного, локтевого, пястно-фалангового) с выраженным болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивно-репаративными изменениями. При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомии, остеотомии.

    Артродез, т.е. создание анкилоза сустава, показан при резко выраженных деструктивных процессах в суставах при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом может обеспечить компенсацию утраченных движений в оперированном суставе и улучшить функцию конечности в целом. Артропластику используют при восстановительном лечении значительно пораженных суставов, например при деструктивных и анкилозирующих артритах локтевого, плюснефалангового или пястно-фалангового суставов. Большое распространение получили методы эндопротезирования, показаниями к которому являются резко выраженные деструктивные или анкилозирующие артриты тазобедренного, коленного, локтевого, пястно-фаланговых суставов.

    Прогноз для жизни у преобладающего большинства больных Р. а. благоприятный. Он ухудшается при появлении клинических признаков васкулита и присоединении амилоидоза. Сравнительно худший прогноз в отношении функционального состояния суставов отмечается у больных при начале Р. а. в возрасте до 30 лет, при сохраняющейся активности процесса в течение более 1 года от начала болезни, при наличии подкожных ревматоидных узелков и высокого титра ревматоидного фактора в сыворотке крови.



Лечение массажем.

Перед назначением массажа следует определить характер процесса (острый, подострый, хронический), выраженность (активность) и наличие функциональной недостаточности суставов.

Необходимо детально исследовать функцию движения в каждом суставе, выявить наличие контрактур, анкилозов, уточнить состояние мышцы (гипотрофия, повышенный тонус, сила).

Важно уметь выявить болевые точки, истинное ограничение движений, степень напряжения мышц, возможность их расслабить. Массаж показан при ревматоидном артрите, ревматическом артрите, деформирующем артрозе, подагре.

При ревматическом артрите массаж назначают в межприступный пе­риод,

при ревматоидном артрите - в подострой и хронической стадиях при всех степенях активности процесса.

Массаж является обязательным элементом комплексного лечения и дол­жен сочетаться с лечением положением, лечебной гимнастикой и механоте­рапией, физиотерапией.

Цель массажа:


  1. улучшить кровообращение в пораженных суставах, коже, мышцах;

  1. снять напряжение в мышцах конечностей, улучшить их трофику, тонус и силу;

  1. восстановить нормальную амплитуду движения в суставах;

  1. способствовать рассасыванию экссудата, уменьшению боли и скованности;

  1. оздоровить и укрепить весь организм.

Лечение положением и лечебную гимнастику применяют во всех стадиях заболевания. При выраженной активности процесса после 3 - 5 процедур лечебной гимнастики назначают механотерапию.

Нарушение функции движения является основным проявлением заболевания суставов и часто приводит к инвалидности больных. Однако наблюдения показали возможность проведения мероприятий, задерживающих развитие деформаций, исправляющих их, а также способствующих сохранению, увеличению подвижности в суставе.

Изменения в суставе в связи с патологическим процессом обычно значительно усугубляются, так как больной вследствие боли стремится огра­ничить движение, выбирает наименее болезненную позу и длительно фиксирует конечность в покое в этом положении. При этом непораженные суставы также фактически лишаются движения, а избранные больным по­ложения часто являются функционально невыгодными. Кроме того, в период боли с целью разгрузки сустава и уменьшения болевого синдрома вырабатываются приспособительные движения. Все это при стихании боли препятствует восстановлению движений и закрепляет деформацию.

При прогрессировании процесса эти изменения усугубляют течение заболевания. Постельный режим ограничивает подвижность и ведет к ослаблению всех мышц.

Для предупреждения порочных положений, сохранения и увеличения объема движений необходимо применять лечение положением, лечебную гимнастику.

В связи с трофическими изменениями следует тщательно ухаживать за кожей.

В острый период заболевания ограничены движения в пораженном суставе, выражена припухлость его. В выше- и нижележащих суставах также ограничены движения. Мышцы, фиксирующие суставы, резко напряжены. В этот период больного следует обучить расслаблению мышц, правильному дыханию.

Лечение положением следует использовать для суставов, нуждающихся в покое, а для близлежащих мышц и суставов часто в течение дня менять положение.

При поражении локтевого сустава необходимо согнуть его под утлом 90° или несколько меньшим. Нельзя допускать длительной фиксации руки в разогнутом положении. Предплечье уложить в положение, среднее между супинацией и пронацией, кисть слегка разогнуть, ладонная поверхность должна быть обращена к передней поверхности тела. Плечо отвести в сторо­ну на 25 - 30° не более, вперед на 30 - 40° от туловища и уложить руку на подушку. Плечо иногда ротируют кнаружи. Особенно необходимо следить за состоянием суставов кисти и пальцев.

При процессе в пястно-фаланговых суставах нарушается чаще всего разгибание в них, в межфаланговых развивается переразгибание с подвывихами и полной потерей движения, а в концевых фалангах фиксируется сгибание. При воспалительном процессе в межфаланговых суставах возникают сгибательные контрактуры, а в пястно-фаланговых и особенно в концевых фалангах появляется переразгибание. У одного и того же больного могут возникать оба указанных типа поражения как на одной, так и на обеих кистях, Нередко кисть и пальцы отклоняются в локтевую сторону, образуя «плавники моржа».

Массажист должен придавать пальцам и кисти правильное положение.



После массажа следует:

1) при поражении пястно-фаланговых суставов подкладывать валик под эти суставы в положении разгибания их при согнутых межфаланговых и разогнутых концевых фалангах суставов;

2) при поражении межфаланговых суставов подкладывать валик так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, а межфаланговые прилегали к валику в положения разгибания, концевые фаланги слегка согнуты;

3) при наклонности к развитию «плавников моржа» укладывать кисть в шинку, отклоненную в лучевую сторону.



При выраженном воспалительном процессе в коленном суставе больной держит ногу согнутой, при этом напрягаются мышцы - сгибатели тазобедренного и коленного суставов. Это способствует возникновению контрактур в коленном, тазобедренном и голеностопных суставах. Во время массажа, а также после него в этих случаях следует укладывать ногу на подушку для расслабления мышц.

При воспалительном процессе в голеностопном суставе может развиться так называемая конская стопа. Для предотвращения этой позы следует стопу ставить под углом 90°, подкладывая ящик или мешок с песком.

Для сохранения подвижности в тазобедренном суставе несколько раз в день больного укладывают на спину без подушки, отводят и опускают ногу с постели, обязательно ставя упор под стопу (или опуская ее на пол).

Область массажа: руки, ноги. При напряжении мышц спины и воротниковой зоны массируют также эти отделы.

Массаж проводят в положении больного лежа. В дальнейшем при доста­точном умении больного расслаблять мышцы руки можно массировать в по­ложении сидя. Начинают процедуру с менее пораженных конечностей. Массаж оказывает специальное воздействие на суставы, мышцы, кожу. Применяют приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию.

Во время массажа следует добиваться максимального расслабления мышц.

При массаже передней поверхности ноги целесообразно подкладывать валик под коленные суставы, при массаже задней поверхности - под голеностопный сустав.



Массаж руки производят в положении лежа или сидя. В положении сидя больной кладет руку на массажный столик, а массажист садится напротив пациента.

Особое внимание у женщин с заболеваниями суставов следует обращать на мышцы, приводящие и отводящие 1 палец, так как при длительном занятии вязанием эти мышцы напряжены и 1 палец значительно приближен к середине ладони. Это постепенно приводит к тугоподвижности и даже анкилозу в пястно-фаланговом суставе 1 пальца.



План массажа:

1) Отсасывающий массаж.



  1. Избирательный массаж атрофичных мышц (глубокое поглаживание, спиралевидное растирание, щипцеобразное разминание и механическая вибрация шаровидным резиновым или полушаровидным эбонитовым вибратодом вдоль атрофичных мышц).

  2. При массаже суставов особое внимание обращают на края суставных поверхностей, места крепления суставной капсулы, связок и сухожилий к костям. В этих местах при наличии выраженных болей следует массировать осторожно, но настойчиво применяя круговое или спиралевидное растирание и механическую вибрацию с помощью плоского или воронкообразного резинового вибратода. После массажа пациент должен избегать охлаждения суставов.

Продолжительность массажной процедуры зависит от количества подвергающихся массажу суставов.

Курс массажа, состоящий в среднем из 10-15 процедур, необходимо регулярно повторять через 1-1,5 месяца.

Методические указания. Массаж направлен на уменьшение болевых ощущений, скованности. Для этой цели стремятся во время первых 2 - 3 процедур максимально расслабить мышцы, используя приемы поверхностного поглаживания, растирания без избирательного воздействия на суставы. После этого с 3—5-й процедуры начинают более интенсивный массаж мышц для развития в них силы, уменьшения гипотрофии. Суставы массируют вначале легко, а специальное воздействие на суставы применяют со 2—4-й процедуры.

Однако охватывают не все суставы одновременно, а начинают с менее пораженных, где болевые ощущения меньше. Постепенно от процедуры к процедуре добавляют локальное растирание, разминание, охватывающее все суставы.



На каждой процедуре следует начинать массаж с менее пораженных суставов. При нерезком болевом синдроме можно с первых же процедур начинать воздействие на суставы. Особое внимание необходимо обращать на улучшение лимфооттока из полости сустава. С этой целью автор рекомендует массировать сначала периартикулярные, затем мягкие ткани над суставом, Кожа при заболеваниях суставов теряет свою эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Применяют медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействуя на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию. При последовательном массаже каждого из этих слоев не захватывают другой слой.

После массажа мягких тканей приступают к массированию сумочно-связочного аппарата сустава в местах наибольшего доступа к нему приемами кругового растирания и продольного поглаживания.



Массаж мышц должен дифференцироваться в зависимости от состояния их тонуса. При наличии контрактур, анкилозов сила мышц снижена, тонус их изменен. Контрактуры и анкилозы приводят к тому, что точки прикреп­ления одной группы мышц длительно сближены, а мышц-антагонистов - перерастянуты. Поэтому для мышц, пораженных контрактурой, применяют поглаживание, легкое растирание, а для мышц-антагонистов - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию.

В связи с тем, что контрактуры не паретического генеза, в целом воздействие на мышцы-антагонисты должно быть энергичным, допустимы похлопывание и постукивание.

В случае повышенного мышечного тонуса при заболеваниях суставов применять нежную механическую ви­брацию. Обращается внимание на то, что, например, при поражении ко­ленного сустава, повышается тонус в мышцах: напрягающей широкую фасцию бедра, четырехглавой, полусухожильной, полуперепончатой, дву­главой и икроножной; иными словами, в мышцах передней, задней, вну­тренней и наружной поверхности бедра и задней поверхности голени.

Кроме того, напряжены связки надколенника, повышен тонус в мышцах нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов.

При повышении напряже­ния подкожной соединительной ткани целесообразно применять методику массажа по Лейбе и Дикке, т.е. массаж соединительной ткани. В подобных случаях также наблюдаются благоприятные результаты сегментарного массажа. После массажа спины рекомендуется массаж мышц пора­женных суставов. По клиническим наблюдениям, гипотрофия мышц при пораже­нии тазобедренного сустава, прежде всего, возникает в ягодичных мышцах. При поражении коленного сустава - в четырехглавой мышце, при поражении голеностопного сустава - в разгибателях голени и стопы, при поражении плечевого сустава - в дельтовидной мышце, надостной, полостной и малой круглой мышце, локтевого сустава - в разгибателях предплечья, суставов пальцев - в межкостных мышцах. На указанные мышцы воздействуют приемами растирания, поглаживания и нежного разминания.

Особенно важно помнить о том, что при выраженной активности про­цесса у больных ревматоидным артритом можно массировать всю конечность и непораженные суставы, а также те суставы, в которых имеются экссудативно-пролиферативные изменения. В случаях возникновения новых поражений отдельных суставов, с яркими экссудативными проявлениями, массировать их не рекомендуется, а при массаже конечности эти суставы не затрагивать.



Субфебрильная температура, ускоренная СОЭ не являются противопоказаниями к применению массажа при ревматоидном артрите.

Но методика должна быть дифференцированной с учетом выраженности активности процесса. Так, в неактивной фазе и при минимальной активности процесса массажные приемы должны быть интенсивными. При средней и выраженной активности процесса методика воздействия должна быть щадящей.

Под влиянием массажа у больных ревматоидным артритом улучшает функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, активируется кровообращение в конечностях. Это проявляется в повышении амплитуды биопотенциалов при электромиографическом исследовании и увеличении реографического индекса непосредственно после массажа.

При подагрических артритах особое внимание следует уделять разминанию узелков (тофусам). Во время острого приступа подагры массаж временно отменяют, а после стихания острых явлений возобновляют.

При артрозах массаж проводят по более интенсивной методике, чем при ревматическом и ревматоидном артритах. При сочетанных формах артроза и ревматоидного артрита методика должна быть более щадящей.

При ревматическом поражении суставов массаж назначают через 1-1,5 месяца после атаки ревматизма или его рецидива. При наличии недостаточности кровообращения массаж конечностей должен способствовать улучшению центральной и периферической гемодинамики.



Противопоказания к назначению массажа

  1. Выраженная болезненность мышц шеи или надплечья.

  2. Гипертоническая болезнь выше 1 стадии,

  3. Общие.

Как классический, так и сегментарный массаж назначают ежедневно или через день. Курс лечения 12—15 процедур.

Массаж при заболеваниях суставов применяют в комплексе с медикаментами, гормонами, витаминами. Особенно эффективно сочетание его с лечебной гимнастикой, гимнастикой в ванне и бассейне и различными физическими методами лечения.



Массаж сочетают с минеральными ваннами (радоновыми, сероводородными, йодобромными и др.), грязелечением; хороший эффект даёт применение индуктотермии, УФ-облучения, электрофореза, электросна.




скачать


Смотрите также:
Лечение при ревматоидном артрите Лечение
175.11kb.
Лечение больных с детскими церебральными параличами.
133.13kb.
Н. В. Чаплыгин массаж соединительной ткани учебное пособие
1630.32kb.
Медицина и здоровье
616.48kb.
1. Аппендицит
178.65kb.
Лекция 13. Ибс. Первичная и вторичная профилактика ибс
715.13kb.
Курение как социальная проблема в обществе
21.96kb.
Психотерапия (от греч psyche-душа и therapeia-лечение) – особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь
19.12kb.
Авитаминоз у детей. Симптомы и лечение
97.15kb.
Практическое задание «Защита от вирусов, обнаружение и лечение»
126.26kb.
Лечение гиперкинетических расстройств
93.37kb.
Дисбактериоз
29.83kb.