Главная стр 1стр 2стр 3
скачать

1.

Мероприятия, направленные на источник инфекции


1.1

Выявление

Осуществляется при обращении за медицинской помощью, во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными ОКИ, а также при проведении внеочередных бактериологических обследований декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объём определяют специалисты ЦГЭ) в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ, при осмотре детей перед оформлением их в дошкольные учреждения, дом ребёнка, интернат, летние оздоровительные лагеря, при приёме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учёта выходных) отсутствия, при утреннем приёме ребёнка в ДДУ (проводится опрос родителей об общем состоянии ребёнка, характере его стула).

1.2

Учёт и регистрация

Врач, установивший диагноз заболевания, направляет в территориальное ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное — устно по телефону: в городе в первые 12 часов, на селе — в течение 24 часов; окончательное — письменно не позже 24 часов с момента получения результатов бактериологического или серологического исследования. Случай заболевания регистрируется в журнале учёта инфекционных заболеваний (ф. 060 у).

1.3

Изоляция

Проводится на дому или в стационаре. Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного; среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с преморбидным фоном или заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими болезнями; затяжные и хронические формы ОКИ (при обострении). Эпидемические показания: угроза распространения инфекции по месту жительства больного, а также заболевание работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, либо при подозрении в том, что они служат источником инфекции.

1.4

Выписка

Проводится после клинического выздоровления и получения однократного отрицательного результата бактериологического обследования на энтеропатогенную группу микробов переболевших работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных, а также детей, посещающих ДДУ, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения (проводят через 1–2 дня после окончания курса лечения, в случае положительного результата курс лечения повторяют) Остальные категории больных выписывают после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования решает врач.

Продолжение табл. 1

п/п

Наименование

Содержание

1.5

Порядок допуска в организованные коллективы и на работу

Допуск осуществляют на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа для перечисленных выше категорий больных. Дополнительное бактериологическое обследование не проводится. Остальные категории больных допускаются на работу и в организованные коллективы сразу после клинического выздоровления. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула не менее чем в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, при нормальной температуре. Бактериологическое обследование их проводится по усмотрению лечащего врача.

1.6

Диспансерное наблюдение

Подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца только работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, а также дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты. Необходимость дополнительного бактериологического обследования их решает лечащий врач.

Пищевики и лица, к ним приравненные, при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев. В конце каждого месяца проводится однократное бактериологическое обследование. Они переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжением (до выздоровления). Если выделение возбудителя продолжается более 3 месяцев, то они как хронические носители пожизненно переводятся на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением, а при отсутствии такой возможности — отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.









Лица, переболевшие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Прочим лицам, переболевшим ОКИ, диспансерное наблюдение назначается по усмотрению лечащего врача.

По окончании установленного срока диспансеризации переболевшие снимаются с учёта врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.


2.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи


2.1

Текущая дезинфекция

В домашних очагах проводит сам больной или лица, ухаживающими за ним; а организует врач, установивший диагноз.

Дезинфекцию в ДДУ проводят на протяжении медицинского наблюдения за общавшимися лицами силами персонала под контролем медицинского работника. Организует врач-эпидемиолог или его помощник.



Продолжение табл. 1

п/п

Наименование

Содержание

2.2

Заключительная дезинфекция

Выполняется в квартирных очагах родственниками больного после его госпитализации или излечения. При этом применяют физические методы обеззараживания и бытовые моюще-дезинфицирую-щие средства. Инструктаж о проведении дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО или врач-эпидемиолог территориального ЦГЭ.

В ДДУ, школах-интернатах, домах ребёнка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, а также в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, заключительную дезинфекцию проводят ЦДС или дезинфекционный отдел ЦГЭ при регистрации каждого случая заболевания — по заявке врача-эпидемиолога или его помощника. Камерная дезинфекция вещей не проводится.



3.

Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции


3.1

Выявление

Общавшимися в ДДУ являются дети, посещающие ту же группу, что и заболевший, а также персонал ДДУ и сотрудники пищеблока; в квартире — проживающие в ней «пищевики» и приравненные к ним лица, а также дети, посещающие ДДУ.

3.2

Клинический осмотр и сбор эпидемиологического анамнеза

Осуществляет участковый врач. Осмотр предусматривает оценку общего состояния, измерение температуры тела, а также опрос по поводу симптомов заболевания и даты их возникновения. Врач выясняет время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учёбы общавшихся, факт употребления продуктов питания или воды, которые могут быть факторами передачи.

3.3

Медицинское наблюдение

Устанавливается на 7 дней при острой дизентерии и ОКИ не установленной этиологии, на 14 дней — при энтеровирусной инфекции, на 5 дней — при кампилобактериозе. В коллективном очаге (ДДУ, больница, санаторий, школа, школа-интернат, летнее оздоровительное учреждение), на пищевом объекте и предприятии водообеспечения наблюдение осуществляют медицинские работники этих предприятий или территориального ЛПО. В квартирных очагах — медицинские работники ЛПО. При этом проводят ежедневно (в ДДУ 2 раза в день) опрос о характере стула, осмотр, термометрию. Результаты наблюдения вносят в «Журнал наблюдений за общавшимися» (ведется в произвольной форме) или в историю развития ребёнка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у), в медицинскую карту ребёнка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».

3.4

Режимно-ограничительные мероприятия

В группе ДДУ, из которой больной был изолирован, устанавливается карантин на период медицинского наблюдения (7 дней). Прекращается приём новых и временно отсутствовавших детей в карантинную группу ДДУ, запрещается переводить детей из данной группы в другие группы; не допускается общение с детьми других

Окончание табл. 1

п/п

Наименование

Содержание







групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение с прогулок в последнюю очередь, соблюдается групповая изоляция на участке.

3.5

Лабораторное обследование

Необходимость проведения исследований, их вид, объём, кратность решает врач-эпидемиолог. Обследование контактных лиц в организованном коллективе выполняется, если заболел ребёнок в возрасте до 2 лет, посещающий ясли, или работник пищевого предприятия либо лицо, к нему приравненное. В квартирных очагах из числа общавшихся обследованию подлежат «пищевики» и лица, к ним приравненные, а также дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата лица, относящиеся к категории «пищевиков» и приравненные к ним, по решению врача-эпидемиолога отстраняются от работы, связанной с пищевыми продуктами, и направляются для обследования и лечения в стационар.

4.

Мероприятия общей направленности


4.1

Санитарное просвещение

Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.

4.2

Лабораторное обследование внешней среды

Проводят бактериологические исследования проб остатков пищи, воды и смывов с объектов внешней среды Необходимость их проведения, объём, кратность определяет врач-эпидемиолог или его помощник.


Дезинфекция при кишечных инфекциях. При дизентерии или других кишечных инфекциях обязательно проведение текущей дезинфекции в квартирном очаге, если больной оставлен лечиться дома. Основу дезинфекции составляют санитарно-гигиенические мероприятия. Больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее. В комнате больного 2–3 раза в день проводят влажную уборку и проветривание. Исключают контакт больного с детьми, ограничивают число предметов, с которыми он может соприкасаться. Больной должен соблюдать правила личной гигиены. Ему выделяют постельное белье, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья, которые хранят отдельно от предметов других членов семьи. Грязное белье больного собирают и стирают отдельно от белья других членов семьи. Соблюдают чистоту в местах общего пользования. При этом используют раздельный уборочный инвентарь — для комнаты больного и для других помещений. В летнее время систематически ведут борьбу с мухами. Лица, ухаживающие за больным, должны одевать халат или легко моющееся платье; на голову — косынку. При выходе из комнаты больного эту одежду следует снимать, вешать отдельно и прикрывать простыней.

В квартирных очагах дизентерии целесообразно применять физические (стирка, глажение, проветривание) и механические (вытряхивание, пылесосение, протирание) способы дезинфекции, при этом использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии — соду, мыло, кипящую и горячую воду.

После госпитализации или выздоровления больного в любом эпидемическом очаге следует провести заключительную дезинфекцию, чтобы полностью освободить его от патогенных микроорганизмов (табл. 2). Если в благоустроенных квартирных очагах заключительную дезинфекцию проводят по типу текущей с использованием в основном моюще-дезинфицирующих средств бытовой химии, то в организованных коллективах обязательно применяют химические дезинфектанты, строго выдерживая их концентрацию и экспозицию (время воздействия на объект).
Таблица 2

Методы и средства дезинфекции в очагах кишечных инфекций


Объект

Средства

Дезинфекция заключительная

Текущая

Способ

Концентрация (%)

Экспозиция (мин)

Выделения больного

Сухая хлорная известь

Засыпание

200 г/кг

60

Как при заключительной

Сосуды

из-под


выделений

Хлорамин

Активированный раствор хлорамина

Осветленный раствор хлорной извести

Клорсепт


Триацид

Жавель-Солид



Протирание

То же


То же

Протирание

То же

То же


1

0,5


1

0,02


0,1

0,06


60

30

60



60

60

60



Как при заключительной

Посуда с остатками пищи

Сода пищевая

Хлорамин


Активированный раствор хлорамина

Осветленный раствор хлорной извести

Клорсепт

Триацид


Жавель-Солид

Кипячение

Погружение

То же

То же


То же

То же


То же

2

1

0,5



1

0,1


2

0,1


15

120


60

120


120

60

120



Так же, как при заключительной.

В квартирных очагах кипятят в растворе соды 15 мин с момента закипания



Посуда без остатков пищи

Сода пищевая

Клорсепт


Триацид

Жавель-Солид



Кипячение

Погружение

То же

То же


2

0,01


0,1

0,03


15

15

30



15

Как при заключительной. В квартирных очагах кипячение 15 мин

Продолжение табл. 2

Объект

Средства

Дезинфекция заключительная

Текущая

Способ

Концентрация (%)

Экспозиция (мин)

Белье, загрязненное выделениями

Хлорамин

Активированный раствор хлорамина

Клорсепт

Триацид


Жавель-Солид

Замачивание, после чего проводят стирку

Так же


Так же

Так же


1

0,5


0,2

2

0,2



240

120


120

120


120

Как при заключительной. В квартирных очагах — кипячение в мыльно-содовом растворе

Белье незагрязненное

Моющее

средство


Хлорамин

Клорсепт


Триацид

Жавель Солид


Кипячение

Замачивание

То же


То же

То же


0,2


0,02

0,1


0,03

60

30



60

60


Как при заключительной. В квартирных очагах — кипячение в мыльно-содовом растворе

Предметы ухода за больным

Хлорамин

Клорсепт


Триацид

Жавель-Солид



Погружение или протирание

0,2

0,1


0,5

0,1


60

60

30



60

Как при заключительной. В квартирных очагах моют любым моющим средством

Игрушки


Сода пищевая

Хлорамин


Клорсепт

Триацид


Кипячение

Погружение

или

протирание



2

0,5


0,02

0,5


15

30

30



30

Как при заключительной. В квартирных очагах моют любым моющим средством

Помеще-ния: поверхности, жесткая мебель

Хлорамин

Активированный раствор хлорамина

Клорсепт

Триацид


Жавель-Солид

Протирание или

орошение


0,5

0,5


0,02

0,1


0,03

60

30

30



60

60


Ежедневная двукратная влажная уборка с протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором

Санитарно-техничес-кое оборудование

Хлорамин

Активированный раствор хлорамина

Осветленный раствор хлорной извести

Клорсепт


Триацид

Жавель-Солид



Протирание или

орошение


1

0,5


3

0,02


0,1

0,06


30

30

30



60

60

60



В квартирных очагах влажная уборка с использованием чистяще-дезинфици-рующих средств типа «Санита», «Блеск-2» и др.



Окончание табл. 2

Объект

Средства

Дезинфекция заключительная

Текущая

Способ

Концентрация (%)

Экспозиция (мин)

Ветошь, уборочный инвентарь

Сода пищевая

Хлорамин


Активированный раствор

хлорамина

Осветленный раствор хлорной извести

Клорсепт


Триацид

Жавель-Солид



Кипячение

Замачивание

Так же

Так же


Так же

Так же


Так же

2

0,5


0,5

0,5


0,2

2

0,2



15

60

120



60

120


120

60


Так же, как при заключительной

Транспорт, доставивший больного

Хлорамин

Орошение или двукратное протирание

1

45

Так же, как при заключительной

Методы и средства дезинфекции однотипны в любых очагах ОКИ (дизентерия, сальмонеллёзы, эшерихиозы, ротавирусная и энтеровирусная инфекции, кампилобактериоз).



Эшерихиозы
Эшерихиозы — острые инфекционные заболевания, протекающие с симптомами интоксикации, энтерита или гастроэнтерита, нередко сопровождающиеся обезвоживанием организма.

Этиология

Возбудителями эшерихиозов являются патогенные кишечные палочки, принадлежащие к виду Escherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Эшерихии — прямые палочковидные бактерии, размеры их варьируют от 1,1 до 6,0 мкм. У большинства штаммов имеются капсулы или микрокапсулы. Они подвижны, однако среди них встречаются и неподвижные бактерии. Эшерихии — аэробы или факультативные анаэробы, выделяют бактериоцины (колицины, вызывающие гибель филогенетически родственных бактерий). Колициногения более характерна для патогенных представителей вида,.однако морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками не выявлены. Их дифференциация основана на различиях в структуре поверхностных антигенов, среди которых выделяют соматические О-антигены, жгутиковые Н-антигены, капсульные К-антигены, обозначаемые арабскими цифрами. В настоящее время обнаружено свыше 170 разновидностей О-антигенов и 56 — Н-антигенов.

По биологическим и патогенетическим свойствам эшерихии подразделяют на энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические и энтероаггрегативные.

Энтеротоксигенные эшерихии вырабатывают термолабильный и/или термостабильный энтеротоксин, имеют фактор колонизации, вызывают диарею. Причем термолабильный энтеротоксин иммунологически близок энтеротоксину холерных вибрионов. К энтеротоксигенным E. coli относятся О6, О8, О15, О20, О25, О27, О34, О48, О63, О78 серотипы.

Энтероинвазивные эшерихии способны проникать в эпителий кишечника и вызывать заболевания, сходные по клиническим проявлениям с дизентерией. Эти эшерихии не вырабатывают энтеротоксин, но при их разрушении высвобождается эндотоксин. К энтероинвазивным относятся О28, О29, О32, О112, О115, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151, О152, О164 серотипы эшерихий.

Энтеропатогенные эшерихии вызывают заболевания у грудных детей, поражая преимущественно тонкий кишечник. Основные группы их представлены О18, О20, О25, О26, О33, О44, О55, О86, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128, О142 серотипами.

Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови — геморрагический колит, а также развитие гемолитико-уремического синдрома (микроангиопатическая гемолитическая анемия в сочетании с почечной недостаточностью). Такие осложнения наиболее часто вызывают серотипы О157:Н7 и О26:Н11. Факторами патогенности энтерогеморрагических эшерихий служат цитотоксин и шигаподобный токсин.

Энтероаггрегативные эшерихии до сих пор окончательно не изучены и пока не ассоциируются с определенными серогруппами и сероварами.

Эшерихии достаточно длительно выживают во внешней среде: во влажной почве, речной воде, на игрушках сохраняют жизнеспособность в течение 3 месяцев, в канализационных жидкостях, на предметах обихода и одежде — до 45 дней, на белье, загрязненном выделениями больного, — до 20 дней. Однако они быстро погибают при кипячении, легко инактивируются используемыми в медицинской практике дезинфицирующими и стерилизующими средствами.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции. В подавляющем большинстве случаев источниками инфекции являются больные манифестными формами эшерихиозов. При эшерихиозах, вызванных энтеротоксигенными и энтерогеморрагическими эшерихиями, период заразительности больных обычно ограничен первыми днями заболевания. Заразительность больных, инфицированных энтероинвазивными и энтеропатогенными эшерихиями, составляет 1–2 недели, иногда достигает 3 недель. Эпидемическая значимость стёртых форм ограничена, так как продолжительность выделения возбудителя невелика и в испражнениях он находится в низких концентрациях. У детей возможна активизация эндогенной инфекции, обусловленная снижением общей резистентности организма, особенно после применения иммунодепрессантов, лучевой терапии и т. д.

Диареегенные эшерихии выявляются у рековалесцентов в 1–2 % случаев. Бактерионосительство среди взрослых составляет 2–3 %, оно обычно кратковременно. В очагах инфекции 30–40 % контактировавших детей являются бактерионосителями. В отношении эпидемической значимости животных-носителей эшерихий для человека убедительных данных пока не получено.



Механизм передачи. Возбудитель распространяется фекально-ораль-ным механизмом передачи. В организм человека диареегенные Е. соli проникают традиционными для кишечных инфекций путями — пищевым, водным, бытовым. Факторами передачи служат продукты питания (чаще — молоко и молочные продукты), а также предметы обихода или ухода (за ребёнком, больным); доказано и участие воды в передаче возбудителя. Возможна передача его через руки матерей, персонала детских учреждений и стационаров. Для диареегенных E. coli, в зависимости от их свойств, один из этих путей является превалирующим. Так, энтеропатогенные эшерихии передаются в основном бытовым путём, энтеротоксигенные — водным и пищевым, энтероинвазивные — чаще пищевым. Значимость различных факторов передачи эшерихий в определенной мере зависит от возраста человека. Дети раннего возраста чаще всего заражаются через загрязненные предметы обихода, старшие дети и взрослые инфицируются преимущественно через пищевые продукты, в которых эшерихии размножаются и накапливаются в количествах, достаточных для развития заболевания.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к эшерихиям зависит от вирулентности и дозы возбудителя, а также от состояния общей резистентности макроорганизма и его возраста. Наиболее восприимчивы к ним дети первых лет жизни, особенно в возрасте до года. Повышенная восприимчивость отмечается у недоношенных детей, страдающих дистрофией, а также находящихся на искусственном вскармливании. Эшерихиозы часто развиваются у детей, ослабленных другими соматическими или инфекционными болезнями. Инфицирующая доза эшерихий составляет 105–1010 микробных клеток. Иммунитет к эшерихиозам изучен недостаточно.

Основные клинические проявления

Среди клинических симптомов эшерихиозов, вызванных энтеротоксигенными штаммами, преобладает холероподобное течение заболевания. Наблюдаются водянистая диарея, тошнота, рвота, кишечные спазмы, невысокая температура, признаки эксикоза. В испражнениях примеси отсутствуют, но может быть и небольшое количество слизи. Инкубационный период заболевания длится 1–3 дня, а сама болезнь — 3–5 дней. Энтеротоксигенные эшерихии являются причиной диареи у 60–70 % путешественников, посещающих страны Азии, Африки и Латинской Америки (диарея путешественников).

Для эшерихиозов, обусловленных энтероинвазивными эшерихиями, характерны дезинтериеподобные клинические проявления заболевания с инкубационным периодом в 1–3 дня. При этом повышается температура до 38– 39ºС, наблюдаются признаки интоксикации организма, непродолжительная водянистая диарея, сменяющаяся колитическим симптомом. В испражнениях могут быть кровь, слизь. Заболевание длится 5–7 дней, протекает чаще в лёгкой или стёртой форме.

Энтеропатогенные эшерихии диагностируются чаще у детей 1-го года жизни. Заболевание прежде называли «токсической диспепсией». Инкубационный период его длится 1–5 дней. Оно проявляется продолжительной водянистой диареей (стул при этом без примеси крови и слизи), рвотой, высокой температурой, выраженным эксикозом. Протекает эшерихиоз часто тяжело, имеет склонность к пролонгированию. У взрослых заболевание напоминает сальмонеллёз.

Энтерогеморрагические эшерихии вызывают развитие заболевания, проявляющееся признаками колитического симптома с обилием крови в испражнениях, незначительным повышением температуры. Инкубационный период болезни длится 2–3, но может быть и до 7 дней. Болезнь может осложниться гемолитико-уремическим синдромом (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность), что является неблагоприятным признаком. Этот синдром чаще всего возникает у детей в возрасте до 5 лет.

Клинические проявления заболеваний, обусловленных энтероаггрегативными эшерихиями, изучены недостаточно.



Лабораторная диагностика

Диагноз заболевания ставится на основании результатов клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований. Основным диагностическим методом является бактериологическое исследование диареегенных эшерихий, причем материалом для их выделения являются испражнения больного, а также рвотные массы и промывные воды. Проводят и серологические исследования с учётом того, что даже относительно низкие титры антител к энтеропатогенным эшерихиям у детей первых месяцев жизни указывают на инфекционный процесс. Диагностическим признаком считается четырехкратное (и выше) нарастание титров антител в динамике болезни.

Для идентификации патогенных Е. соli используют методы тестирования энтеротоксинов на основе реакции коагглютинации либо преципитации в агаре, или в модифицированном иммуноферментном анализе. На основе последнего предложен метод выделения протеина из наружных мембран энтероинвазивных эшерихий, участвующего в процессе их инвазии в эпителиальные клетки, а на основе серологической пробы — подобного протеина из энтеропатогенных эшерихий, участвующего в адгезии. Для индикации генов плазмид инвазивности или адгезии разработаны ДНК-пробы.

Цитотоксин энтерогеморрагических эшерихий определяют методом культивирования возбудителя в клетках НеLa или Vero.



Проявления эпидемического процесса

Эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными эшерихиями, встречаются преимущественно на территориях с тропическим и субтропическим климатом, эндемичных по холере. Эшерихиозы же иной этиологии распространены во всех климатических и географических зонах. Причем заболеваемость эшерихиозами, обусловленными разными возбудителями, может носить как спорадический, так и групповой характер. Для годовой динамики ее типичен рост частоты случаев эшерихиозов в теплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения патогенных кишечных палочек в пищевых продуктах. Кроме того, при высоких температуре и влажности окружающего воздуха снижается барьерная функция желудочного сока по отношению к этим возбудителям.

Заболевания, вызываемые энтероинвазивными эшерихиями, нередко представляют собой внутрибольничные инфекции. А инфекции, развитие которых обусловлено энтерогеморрагическими и энтероаггрегативными кишечными палочками, выявляются среди детей старше года и у взрослых (при вспышках в домах престарелых).

Профилактика

Работа по предотвращению распространения эшерихиозов направлена на предупреждение заболеваемости прежде всего маленьких детей. При этом главную роль играет комплекс мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителя. Таковыми являются прежде всего неукоснительное соблюдение следующих санитарно-гигиенических правил. Лица, ухаживающие за детьми, должны тщательно мыть руки перед каждым контактом с ребёнком, а также с предметами, которые он может брать в рот. Детям необходимо мыть руки перед каждым приёмом пищи, после прогулки, после любого их загрязнения. Им с раннего возраста следует прививать гигиенические навыки. Особое внимание необходимо уделять качеству пищевых продуктов, предназначенных для детей. В случае малейшего подозрения на ухудшение качества продуктов, их следует исключать из питания. Посуду, игрушки, предметы ухода за детьми нужно тщательно мыть после каждого использования; их рекомендуется периодически кипятить. А игрушки, побывавшие в песочницах, следует мыть после каждого возвращения детей домой. Для питья детей надо использовать только кипяченую воду.

Важное профилактическое значение имеет проведение санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий в детских дошкольных учреждениях и детских стационарах. При этом персонал особенное значение должен придавать использованию стерильных одноразовых пелёнок, обработке рук антисептиками перед каждым контактом с ребёнком, обеззараживанию посуды. Не менее важна пастеризация молока и молочных смесей.

Для повышения резистентности детей к диареегенным Е. соli рекомендуется грудное вскармливание. В грудном молоке содержатся высокие концентрации секреторного IgA, а также вещества, стимулирующие рост бифидобактерий и лактобактерий, лактоферрин, лизоцим и другие факторы неспецифического действия, препятствующие росту патогенных микроорганизмов. Следует также осуществлять коррекцию биоценоза кишечника, использовать препараты неспецифической защиты.

К профилактическим мероприятиям относится и своевременное выявление больных эшерихиозами, а также носителей среди лиц, представляющих потенциальную эпидемическую опасность — работники пищевых и приравненных к ним предприятий, персонал детских дошкольных учреждений, детских соматических больниц, родильных домов, отделений для новорожденных и родильниц, а также работники пищеблоков больниц.

Эпидемиологическое обследование очага

Данное обследование проводится так же, как при дизентерии.



Противоэпидемические мероприятия

Данные мероприятия приведены в табл. 1 и 2.


Ротавирусная инфекция
Ротавирусная инфекция — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, поражением желудочно-кишечного тракта, дегидратацией организма.

Этиология

Возбудителем данной болезни является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Reoviridae роду Rotavirus. Вирусные частицы (диаметр 65–75 нм) имеют двухслойную капсидную оболочку (внутреннюю — прерывистую, наружную — сплошную с четко очерченным краем), придающую им вид колеса (латинское rota). Ротавирусы по антигенным свойствам подразделяются на 6 серологических групп: A, B, C, D, E, F. Подавляющее большинство ротавирусов, вызывающих заболевания у людей и животных, относятся к группе А и подразделяются на 3 подгруппы и 9 сероваров. Человека поражают серовары 1–4 и 8–9, а животных (собак, кошек, лошадей, телят, кроликов, мышей, птиц и др.) — серовары 5–7. Возможность межвидового заражения ротавирусами в естественных условиях не установлена.

На территориях, где ротавирусная инфекция регистрируется постоянно, болезнь вызывает преимущественно один серовар, который через несколько лет сменяется на другой. Ротавирусы удается разделить на ряд электрофоретипов, используемых в качестве эпидемиологических маркеров при анализе эпидемической ситуации. Часто среди детей различных возрастных групп циркулируют разные варианты ротавирусов. Они нередко выделяются в ассоциациях с шигеллами, эшерихиями, сальмонеллами, условно-патоген-ными микроорганизмами родов Citrobacter, Arizona, Hafnia, а также с аденовирусами и коронавирусами.

Ротавирусы относительно устойчивы в окружающей среде. Отсутствие липидов в их оболочке обусловливает устойчивость к эфиру, хлороформу, детергентам. На различных объектах внешней среды ротавирусы сохраняют жизнеспособность до 1 месяца, в испражнениях — до 7 месяцев. Их инфекционная активность возрастает под воздействием протеолитических ферментов (панкреатин, трипсин, эластаза и др.), но быстро инактивируется фенольными соединениями, формалином (4–10 %), особенно 95 %-ным этиловым спиртом и полностью утрачивается при кипячении.



Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции. Источником инфекции являются больные, выделяющие возбудитель в очень больших количествах с испражнениями (1010–1011 вирусных частиц в 1 г). Период заразительности составляет в среднем 7–8 дней от начала клинических проявлений, в отдельных случаях — до 3 недель. Особую эпидемическую опасность представляют лица, переносящие инфекцию в лёгкой форме, а также вирусоносители. Последними чаще всего являются дети старше 1,5 лет и взрослые. Дети, у которых нарушена система клеточного иммунитета, медленно выздоравливают и длительное время выделяют ротавирус.

Механизм передачи. Локализация возбудителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм передачи. Реализации указанного механизма передачи способствуют выделение ротавирусов в высоких концентрациях с испражнениями, сохранность инфекционной активности во внешней среде в течение длительного времени, относительная устойчивость возбудителя к воздействию дезинфицирующих средств. Основными факторами передачи его являются предметы бытовой обстановки, чаще — детские игрушки, соски, контаминированные возбудителем руки взрослых и детей. Кроме того, ротавирусы распространяются посредством водного (вода открытых водоемов, загрязненная хозяйственнно-фекальными стоками) и пищевого (молоко и молочные продукты) факторов. Не исключается возможность аэрозольной передачи ротавирусов. Основанием для подобного утверждения являются факты обнаружения возбудителя в носоглоточной слизи и лёгкость распространения ротавирусной инфекции при скученном размещении маленьких детей. Тем не менее, четких доказательств этой гипотезе пока нет.

Ротавирусы рассматриваются также как основной этиологический агент, действующий при внутрибольничных вспышках гастроэнтеритов в родильных домах и в детских стационарах. Особенно высокий уровень внутрибольничного инфицирования ротавирусами отмечается среди новорожденных, у которых был выявлен неблагоприятный преморбидный фон.



Восприимчивость и иммунитет. Популяция человека неоднородна по восприимчивости к ротавирусам. Наиболее восприимчивы к ним дети в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, а также лица пожилого возраста. Инфекция регистрируется и среди новорожденных. Антитела к ротавирусам определяются у 50–60 % детей первого года жизни, почти у 90 % детей в возрасте 3–4 лет и практически у всех взрослых. Так как различные серовары ротавирусов не создают перекрестного иммунитета, повторные случаи заболевания не исключаются. Продолжительность иммунитета, сформированного после заболевания, не известна.

Основные клинические проявления

Инкубационный период ротавирусной инфекции варьирует в пределах от 12–24 часов до 4–7 дней (наиболее часто — 12–48 часов). Первыми и очевидными признаками болезни являются понос, тошнота, рвота, боль в животе (локализуется обычно в эпигастральной области и вокруг живота; может быть очень сильной), «урчание» в животе. Понос — постоянный симптом заболевания. Испражнения при этом обильные, водянистые, пенистого вида с резким кислым запахом до 5–15 раз в сутки, и чем чаще понос, тем в более тяжелой форме протекает заболевание, и тогда присоединяется рвота (при лёгких формах болезни ее не бывает, чаще — тошнота). Вследствие избыточной потери воды и солей при поносе и рвоте в организме нарушается гидроэлектролитный баланс, что особенно тяжело переносят дети и часто служит причиной летальных исходов.

У 30 % взрослых больных и почти у всех детей при ротавирусной инфекции повышается температура тела, причем умеренно, но в некоторых случаях до 40°С. Симптомами общей интоксикации организма являются также резкая слабость (больной не может встать с постели) и адинамия. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, в единичных случаях — ринит и гиперемия зева. Болезнь обычно заканчивается выздоровлением через 7–10 дней.

Ротавирусная инфекция может протекать и бессимптомно, особенно у новорожденных, что предотвращает в дальнейшем развитие тяжелых ее форм в течение первых 3 лет жизни.



Лабораторная диагностика

Постановка диагноза основывается на результатах клинических и эпидемиологических данных, а подтверждается лабораторными исследованиями. Основными методами обнаружения вируса и вирусного антигена в фекалиях являются электронная микроскопия и иммуноферментный анализ, который позволяет выявлять антитела, принадлежащие к различным классам иммуноглобулинов (IgA, IgG, Ig M). Используют также радиоиммунный анализ, иммунофлюоресценцию и др. Для обнаружения специфических антител ставят реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию нейтрализации. Диагностическим принято считать 4-кратное повышение титра антител в парных сыворотках крови.



Проявления эпидемического процесса

Ротавирусная инфекция широко распространена во многих странах мира. Ее возбудители обусловливают 30–50 % всех случаев диарей, требующих госпитализации больных и проведения регидратационной терапии, а также примерно 25 % случаев «диареи путешественников». В Беларуси заболеваемость ротавирусной инфекцией в последние годы составляла 10,9–16,5 на 100 000 населения. Регистрируется она преимущественно среди детей первых лет жизни, причем наиболее часто у детей в возрасте 7–12 месяцев. Они инфицируются в основном от матерей-носителей ротавирусов. Взрослые и дети старшего возраста заражаются от больных маленьких детей, посещающих детские коллективы. Среди заболевших часто встречаются и пожилые люди с ослабленным иммунитетом. У детей в возрасте до 2 лет и лиц пожилого возраста наблюдается тяжелое течение заболевания.

Ротавирусная инфекция в роддомах и детских стационарах является внутрибольничной инфекцией. При этом в эпидемический процесс вовлекаются дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие хроническими заболеваниями и иммунодефицитами.

В странах с умеренным климатом заболевания ротавирусной инфекцией чаще регистрируются в зимне-весеннее время, а с тропическим — круглый год при некотором повышении заболеваемости в прохладный дождливый сезон.



Профилактика

С целью профилактики возникновения и распространения ротавирусной инфекции принимаются такие же меры, как и при всех кишечных инфекциях. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий включает оздоровление окружающей среды, строгое соблюдение санитарных норм водоснабжения, канализации, питания, правил личной гигиены, а в дошкольных организациях — строгое соблюдение санитарных норм и правил работы этих учреждений. Для профилактики внутрибольничных заражений ротавирусной инфекцией необходимо строгое соблюдение противоэпидемического режима в стационарах: использование высококонцентрированных дезинфицирующих веществ, УФО-облучение помещений после уборки, смена постельного белья, рациональная обработка рук, применение индивидуальных предметов ухода за больными, ношение респираторных масок. Одной из действенных мер профилактики заболевания среди новорожденных является естественное вскармливание их, поскольку в молоке матери содержатся специфические антитела, обеспечивающие массивную защиту детей.

В настоящее время получена живая вакцина против ротавирусной инфекции. Она предназначена для перорального применения и защищает от заболевания 60–85 % привитых детей. Поствакцинальный иммунитет непродолжительный — около 2 лет. Однако в нашей стране эта вакцина не применяется.

Эпидемиологическое обследование очага

Данное обследование проводится так же, как при дизентерии.



Противоэпидемические мероприятия

Данные мероприятия приведены в табл. 1 и 2.


Сальмонеллёзы
Сальмонеллёзы — острые инфекционные заболевания зоонозной природы, которые характеризуются интоксикацией, лихорадкой и преимущественным поражением тонкого кишечника.

Этиология

Возбудители сальмонеллёзов относятся к бактериям рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae и имеют вид мелких грамотрицательных палочек длиной 1–3 мкм, шириной 0,5–0,8 мкм. Они подвижны благодаря наличию перитрихиально расположенных жгутиков. Спор и капсул не образуют. Антигены сальмонелл представлены соматическим термостабильным О-анти-геном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном. На основании различий этих антигенов сальмонеллы подразделяются на серологические группы и серологические варианты. В настоящее время установлено, что в природе циркулирует свыше 2200 сероваров сальмонелл, из них в Беларуси зарегистрировано более 120. Некоторые серовары в свою очередь подразделяют на фаговары. Несмотря на широкий типовой состав сальмонелл, подавляющее большинство заболеваний (до 90 %) обусловлено 10–12 сероварами, которые рассматриваются как доминирующие возбудители. К таковым относятся


S. typhimurium, S. enteritidis, S. infantis, S. newport, S. london, S. anatum,
S. derby, S. oranienburg, S. choleraesuis, S. panama.

Популяция сальмонелл неоднородна и по чувствительности к антибиотикам. Антибиотикорезистентные варианты их могут формироваться как в условиях лечебных учреждений, так и в популяциях сельскохозяйственных животных, если в качестве факторов роста последних, а также профилактических средств и т.д. применяются антибиотики. В ряде случаев устойчивость сальмонелл к антибиотикам и химиопрепаратам связана с внехромосомными факторами (R-плазмидами).

Сальмонеллы относительно устойчивы во внешней среде и сохраняют жизнеспособность в воде в течение 5–6 месяцев, в замороженном мясе —
6 месяцев, в яичном порошке — 3–9 месяцев, в почве — до 18 месяцев. Они способны размножаться при температуре, варьирующей в пределах от 4ºС (т. е. в условиях бытового холодильника) до 40ºС. Сальмонеллы при 70°С погибают в течение 5–10 мин, в куске мяса толщиной в 10 см выдерживают кипячение. Они устойчивы к высоким концентрациям соли, хорошо размножаются в пищевых продуктах. На скорость размножения в наибольшей мере влияют температурные условия и рН среды пищевого продукта. В термически обработанном мясном и рыбном фарше, в кипяченом молоке количество сальмонелл достигает инфицирующей дозы при 37°С через 4,5–6,5 часов, при 20–22°С — через 11,5–13,5 часов.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции. В естественных условиях сальмонеллы колонизировали различных представителей животного мира, среди которых основное значение как источники инфекции для человека имеют крупный рогатый скот, свиньи, овцы, куры, утки, гуси, собаки, кошки, грызуны и др. Сальмонеллёзы у животных протекают в виде клинически выраженных форм и носительства. Частота носительства сальмонелл у домашних животных, по данным разных авторов, варьирует от 1–5 до 25–50 %. Сальмонеллы выделяются из организма животных в течение всего периода острого заболевания (1–2 недели). Животные-носители могут выделять возбудителей месяцами.

Роль человека как источника инфекции при сальмонеллёзах невелика. В структуре источников сальмонеллёзных инфекций на больных людей приходится до 12 % всех заражений. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни.



Механизм заражения. Заражение человека сальмонеллами происходит перорально. Исходя из того, что ведущими источниками инфекции при сальмонеллёзах являются животные, основными факторами передачи являются пищевые продукты животного происхождения, в первую очередь — мясо и мясные продукты, полученные от крупного рогатого скота. Возможны два пути обсеменения мяса сальмонеллами: эндогенный (прижизненный) и экзогенный (постмортальный). Эндогенный путь реализуется при получении мяса от животных, больных сальмонеллёзами, и характеризуется большой массивностью обсеменения. Экзогенно мясо обсеменяется сальмонеллами при разделке туш на загрязненном возбудителями оборудовании, а также на этапах транспортировки, хранения и реализации. Хотя при этом количество сальмонелл, попадающих в мясо, невелико, экзогенное загрязнение в реальных условиях чаще имеет место и играет большую эпидемическую роль.

В последние годы повысилось значение мяса птиц (прежде всего куриного), яиц и яичных продуктов как факторов передачи сальмонелл. Яйца обсеменяются сальмонеллами экзогенно (микроорганизмы проникают через скорлупу, загрязненную выделениями птиц) и эндогенно (сальмонеллы проникают прижизненно в откладываемые яйца).

Молоко и молочные продукты сравнительно редко выступают в качестве факторов передачи сальмонелл, так как при жизни животных молоко не обсеменяется сальмонеллами, а на этапах реализации условия для его обсеменения создаются редко. Также редко факторами передачи сальмонелл являются овощи и фрукты, что может быть связано с малым количеством возбудителей, попадающим на них.

В воде открытых водоемов сальмонеллы обнаруживаются сравнительно часто (в 8–28 % исследованных проб), однако водные вспышки сальмонеллёза наблюдаются редко. Скромная роль водного фактора в эпидемиологии данного заболевания объясняется тем, что в воде значительная часть сальмонелл очень быстро отмирает, а оставшихся жизнеспособных микроорганизмов оказывается недостаточно для инфицирования людей.

В условиях детских соматических стационаров, когда источником инфекции является человек, сальмонеллы среди детей в возрасте до одного года могут распространяться посредством предметов обихода. Наиболее часто сальмонеллы обнаруживаются в смывах с детских кроваток, тумбочек, бутылочек для кормления детей, с батарей отопления, с постельных принадлежностей.

Восприимчивость и иммунитет. Исход заражения сальмонеллами во многом зависит от дозы микроорганизмов, их сероваровой принадлежности и других биологических свойств, а также от индивидуальных особенностей организма человека, его иммунитета и других факторов. Средняя инфицирующая доза сальмонелл может составлять 106–107 микробных клеток. Наиболее чувствительны к заболеванию дети первого года жизни и пожилые люди, ослабленные различными хроническими болезнями.

Сальмонеллёз оставляет после себя непродолжительный и ненапряженный типоспецифический иммунитет.



Основные клинические проявления

Инкубационный период сальмонеллёза составляет от 6 часов до 2–3 суток, в условиях детских стационаров — 6–8 суток. У взрослых болезнь начинается остро с общей интоксикации организма. При этом повышается температура тела до 39°С и выше. Появляются тошнота, повторная рвота, которая иногда становится неукротимой, возникают боли в подложечной области, головная боль. Затем присоединяется понос, при этом стул частый, водянистый, иногда с примесью слизи, редко — крови; возможны судороги.

У детей раннего возраста болезнь развивается также остро: температура тела повышается до 38–39°С, резко снижается аппетит, появляются срыгивания и рвота. Язык становится суховатым, обложенным, живот вздувается. Стул частый, жидкий, с темно-зеленой слизью. Проявляются признаки интоксикации и обезвоживания организма. Болезнь иногда затягивается, протекает с обострениями (чаще у ослабленных детей).

Сальмонеллы от больных людей выделяются с испражнениями в течение 1–3 недель, от реконвалесцентов — в течение 1–2 месяцев. В отдельных случаях у людей, перенесших сальмонеллёзы, формируется хроническое бактерионосительство, при этом возбудители выделяются из организма более одного года.



Лабораторная диагностика

Для лабораторной диагностики сальмонеллёзов используются бактериологические и серологические методы.

Бактериологическое обнаружение возбудителя составляет основу диагностики, а иногда является единственным методом установления диагноза. Материалом для него являются кровь больного, рвотные массы, промывные воды, испражнения, моча, желчь.

Серологические исследования скорее носят ретроспективный характер. Применяют реакцию агглютинации (РА) — минимальный диагностический титр 1:200, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) — диагностический титр 1:160 и реакцию связывания комплемента (РСК) — диагностический титр 1:80. Результаты реакций оценивают по нарастанию титра антител в динамике. Диагноз устанавливается при 4-кратном увеличении титров иммуноглобулинов в парных сыворотках крови.



Проявления эпидемического процесса

Сальмонеллёзы распространены повсеместно. Показатели заболеваемости этими инфекциями в Беларуси в последние годы составляют около 50 случаев на 100 000 населения (рис. 2), причем до 90 % случаев носят спорадический характер. Однако при глубоком эпидемиологическом анализе нередко удается выявить эпидемиологические связи между спорадическими случаями и квалифицировать их как нераспознанные вспышки сальмонеллёзов. Большинство заболевших являются городскими жителями. В сельской местности вспышки сальмонеллёзных инфекций часто возникают после семейных торжеств, для которых заранее готовилось и хранилось без холода множество мясных блюд.




Рис. 2. Заболеваемость сальмонеллёзами в Республике Беларусь в 1960–2002 гг.
Случаи заболевания сальмонеллёзами регистрируются в течение всего года, но в летне-осенний период их частота увеличивается. Это объясняется более благоприятными условиями для размножения сальмонелл в пищевых продуктах в теплое время.

В эпидемический процесс сальмонеллёзов вовлекаются все возрастные группы населения. К группам риска следует отнести детей раннего возраста, очень чувствительных к сальмонеллам, а также лиц, которые по роду своей деятельности связаны с производством, переработкой и реализацией пищевых продуктов животного происхождения. Ослабленные и страдающие нарушениями пищеварения люди более подвержены заболеванию, чем здоровые.

Сальмонеллы способны вызывать внутрибольничные инфекции. Сальмонеллёзы как госпитальная инфекция имеют свои особенности. Так, большинство внутрибольничных вспышек обусловлено S. typhimurium, для которой характерна множественная устойчивость к антибиотикам R-плазмидной природы. И лишь в отдельных случаях обнаруживаются другие виды возбудителей — S. infantis, S. haifa, S. wien.

Очаги внутрибольничного сальмонеллёза возникают в крупных детских соматических и инфекционных стационарах, отделениях для недоношенных, новорожденных и отличаются вялым и длительным развитием. В эпидемический процесс при этом вовлекаются прежде всего дети раннего возраста, особенно новорожденные.

Принципиальной особенностью сальмонеллёзов как госпитальной инфекции является то, что источником возбудителей в условиях стационара служит человек (больные дети, имеющие симптомы нераспознанного сальмонеллёза, медицинские работники, допущенные к уходу за детьми матери). Ведущим фактором передачи является не традиционный пищевой, а бытовой путь, реализуемый через руки ухаживающих за детьми лиц, медицинского персонала, через посуду, постельное белье, различные предметы больничной среды. Существует гипотеза и о воздушно-капельном пути передачи возбудителей.

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за сальмонеллёзами представляет собой систему постоянного слежения за эпидемическим процессом и факторами окружающей среды, детерминирующими его развитие, с целью своевременного проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора предполагает сбор информации: о заболеваемости сальмонеллёзами людей; об эпизоотической ситуации по сальмонеллёзам на данной территории; о типовом составе сальмонелл, выделяемых от больных людей и носителей, а также от животных. Для проведения анализа эпидемической обстановки необходимы также сведения о чувствительности сальмонелл к антибиотикам, об организации системы обеспечения населения пищевыми продуктами животного происхождения, о санитарно-гигиенической характеристике эпидемически значимых объектов. Анализ собранной информации позволяет выявить время риска, территории и коллективы риска, а также установить факторы риска заболеваемости сальмонеллёзами. Результаты анализа служат исходными данными для планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий.



Профилактика

Важнейшим направлением в профилактике сальмонеллёзов является проведение санитарно-ветеринарных мероприятий по предупреждению возникновения и распространения заболеваний среди сельскохозяйственных животных и птиц (особенно на животноводческих и птицеводческих комплексах). Второе направление профилактики — это обеспечение соответствующего санитарно-технологического режима на бойнях, мясоперерабатывающих и мясомолочных предприятиях, систематическое проведение дезинфекционных и дератизационных мероприятий. При этом необходимо осуществлять строгий контроль защиты от загрязнения окружающей среды. Так, сточные воды животноводческих комплексов и мясоперерабатывающих предприятий разрешается сбрасывать в открытые водоёмы только после надлежащего их обеззараживания.

Профилактические мероприятия санитарно-эпидемиологической службы сводятся к проведению организационно-методической работы и выполнению контрольных функций по обеспечению надлежащих санитарно-гигиенических условий обработки, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами. Особое внимание при этом уделяется мясным продуктам (измельченному мясу и мясному фаршу), являющимся благоприятной средой для размножения сальмонелл. Чтобы обезвредить мясо, температура внутри его куска должна быть не менее 80°С в течение 10–15 минут. Следует иметь в виду, что при благоприятных температурных условиях, сальмонеллы быстрее размножаются в варёных продуктах, чем в сырых. Поэтому мясо или рыба, ранее подвергшиеся тепловой обработке, не должны разделываться на столах или досках, на которых обрабатывались сырые продукты. Бактерионосителей сальмонелл не следует допускать к работе на пищевых и приравненных к ним предприятиях.

Профилактика возникновения и распространения внутрибольничных вспышек сальмонеллёзов состоит в предупреждении заноса их в соматические стационары и заражений в условиях больницы. Для предупреждения заноса сальмонеллёзов в стационар медицинские работники при заполнении направлений на госпитализацию детей должны указывать наличие (отсутствие) у них клинических симптомов, характерных для сальмонеллёзных инфекций, а также наличие (отсутствие) в последние 7 дней заболеваний сальмонеллёзами по месту их жительства или посещения дошкольного учреждения. В приёмном покое, независимо от диагноза поступающего больного, следует акцентировать внимание на активном выявлении симптомов данного заболевания. При наличии клинических или эпидемических показаний уже в приёмном покое может быть проведено бактериологическое обследование поступающих на госпитализацию больных. До исключения диагноза сальмонеллёза их помещают в диагностические палаты.

Предупреждение заражений сальмонеллёзами в условиях стационаров достигается путём проведения комплекса общепринятых мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций — архитектурно-планировоч-ных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, организационных, дезинфекционно-стерилизационных и др.

Эпидемиологическое обследование очага

Данное обследование проводится так же, как при дизентерии.



Противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия проводятся в соответствии с Санитарными и Ветеринарными правилами «Сальмонеллёз», утвержденными Постановлением МЗ Республики Беларусь № 33/11 от 14.03.2003 г. (табл. 3).



Таблица 3

Противоэпидемические мероприятия в очагах сальмонеллёза

п/п

Наименование

Содержание

1.

Мероприятия, направленные на источник инфекции


1.1

Выявление

Осуществляется при обращении за медицинской помощью, во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными сальмонеллёзом, при проведении внеочередных бактериологических обследований декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объём определяют специалисты ЦГЭ) в случае эпидемического неблагополучия.

Продолжение табл. 3

п/п

Наименование

Содержание

1.2

Учёт и регистрация

Врач, установивший случай заболевания, направляет в территориальное ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у). Он же информирует ЦГЭ о контактных, относящихся к работникам пищевых предприятий или лиицам, к ним приравненных, а также о детях до 3-летнего возраста, детях, посещающих ДДУ, школы-интернаты и другие организованные коллективы. Случай заболевания регистрируется в журнале учёта инфекционных заболеваний (ф. 060 у).

1.3

Изоляция

Проводится на дому или в стационаре. Обязательной госпитализации в инфекционный стационар подвергаются работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные. Остальные категории больных госпитализируют по клиническим и эпидемическим показаниям (см. табл. 1).

1.4

Выписка

Проводится после клинического выздоровления. Реконвалесцентов работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, а также детей, посещающих ДДУ, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждений выписывают после проведения 1-кратного бактериологического обследования, результаты которого заносят в учётную форму «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма 027у) и передают в поликлинику по месту жительства.

1.5

Порядок допуска в организованные коллективы и на работу

Допуск осуществляют на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа для перечисленных выше категорий больных. Остальные категории больных допускаются на работу и в организованные коллективы сразу после клинического выздоровления без бактериологического обследования.

1.6

Диспансерное наблюдение

Подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные. Реконвалесценты работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, продолжающие выделять сальмонеллы, в течение 15 дней не допускаются к основной работе и трудоустраиваются туда, где они не представляют эпидемическую опасность. В эти же сроки им проводится 3-кратное бактериологическое обследование кала. При повторном положительном результате такой же порядок обследования продолжается еще в течение 15 дней. Лица, у которых продолжается выделение сальмонелл более 3-х месяцев, расцениваются как хронические носители и отстраняются от работы по специальности на срок не менее одного года, после чего у них проводится 3-кратное бактериологическое исследование кала и желчи с интервалом в 1-2 дня. При получении отрицательных результатов эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы одного положительного результата такие лица отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность.

Продолжение табл. 3

п/п

Наименование

Содержание







Прочим лицам, переболевшим сальмонеллёзом, диспансерное наблюдение устанавливается по усмотрению лечащего врача. Снятие с диспансерного учёта проводится при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.

2.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи


2.1

Текущая дезинфекция

В домашних очагах проводит сам больной или лица, ухаживающими за ним; а организует врач, установивший диагноз.

Дезинфекцию в ДДУ проводят на протяжении медицинского наблюдения за общавшимися лицами силами персонала под контролем медицинского работника. Организует врач-эпидемиолог или его помощник.



2.2

Заключительная дезинфекция

Выполняется в квартирных очагах родственниками больного после его госпитализации или излечения. При этом применяют физические методы обеззараживания и бытовые моюще-дезин-фицирующие средства. Инструктаж о проведении дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО или врач-эпидемиолог территориального ЦГЭ. В ДДУ, школах-интернатах, домах ребёнка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, а также в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, заключительную дезинфекцию проводит ЦДС или дезинфекционный отдел ЦГЭ при регистрации каждого случая заболевания по заявке врача-эпидемиолога или его помощника. Камерная дезинфекция вещей не проводится.

3.

Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с больным


3.1

Выявление

Общавшимися в ДДУ являются дети, посещающие ту же группу, что и заболевший, а также персонал ДДУ и сотрудники пищеблока; в квартирных очагах — проживающие в ней лица, относящиеся к работникам пищевых объектов и приравненные к ним, а также дети, посещающие ДДУ и учебно-образовательные учреждения.

3.2

Клинический осмотр и сбор эпидемиологического анамнеза

Осуществляет участковый врач. Осмотр предусматривает оценку общего состояния, измерение температуры тела, опрос по поводу симптомов заболевания и дате их возникновения. Врач выясняет время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учёбы общавшихся, факт употребления продуктов питания или воды, которые предполагаются факторами передачи.

3.3

Медицинское наблюдение

Устанавливается на 7 дней. В коллективном очаге (ДДУ, больница, санаторий, школа, школа-интернат, летнее оздоровительное учреждение), на пищевом объекте и предприятии водообеспечения наблюдение осуществляют медицинские работники этих предприятий или территориального ЛПО, в квартирных очагах — медицинские работники ЛПО. Объём наблюдения:

Окончание табл. 3

п/п

Наименование

Содержание







ежедневно (в ДДУ 2 раза в день) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносят в «Журнал наблюдений за общавшимися» (ведется в произвольной форме) или в историю развития ребёнка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у), в медицинскую карту ребёнка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока — в журнал «Здоровье».

3.4

Режимно-ограничительные мероприятия

В группе ДДУ, из которой больной был изолирован, устанавливается карантин на срок медицинского наблюдения (7 дней). Прекращается приём новых и временно отсутствовавших детей в карантинную группу ДДУ, запрещается переводить детей из данной группы в другие группы; не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдается групповая изоляция на участке.

3.5

Лабораторное обследование

Необходимость проведения исследований, их вид, объём, кратность решает врач-эпидемиолог. Необходимость и сроки отстранения от работы работников пищевых объектов или посещения организованных коллективов общавшимися определяет врач-эпидемиолог.

4.

Мероприятия общей направленности


4.1

Санитарное просвещение

Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.

4.2

Лабораторное обследование внешней среды

Необходимость проведения исследований, их вид, объём, кратность определяет врач-эпидемиолог или его помощник. Проводят бактериологические исследования проб остатков пищи, воды и смывов с объектов внешней среды


Ботулизм
Ботулизм — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией организма, поражением центральной и вегетативной нервной систем, развитием парезов и параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры.

Этиология

Возбудитель ботулизма — Clostridium botulinum представляет собой подвижную, грамположительную, палочку размером 3,4–8,6 мкм в длину и 0,3–1,3 мкм в ширину. Он образует споры (палочка со спорой по виду напоминает теннисную ракетку), является строгим анаэробом. Известно 7 сероваров (типов) возбудителя ботулизма — А, В, С (Сα и Сβ), Д, E, F, G, — различающихся по антигенным свойствам, присущим как самим возбудителям, так и их токсинам. Для идентификации возбудителей ботулизма имеет значение только антигенная специфичность образуемых ими токсинов, которая определяется в реакции нейтрализации с диагностическими антитоксическими сыворотками.

Серовары клостридий имеют определенные экологические различия. Так, возбудители типов А, В, С, Д приурочены к центрам континентов, Е и F — к побережью и внутренним водоемам. Чаще всего заболевание вызывается типами А, В, Е. В Беларуси свыше 90 % случаев ботулизма вызывает серотип В.

Вегетативные формы малорезистентны к факторам окружающей среды и гибнут при нагревании до 80°С в течение 30 минут. Споры сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии в течение 10 и более лет, хорошо переносят низкие температуры, выдерживают кипячение 5–6 часов; погибают при 120°С в течение 20–30 минут. Раствор соляной кислоты в концентрации 10 % убивает споры через 1 час, 40 % раствор формалина — через сутки.

Своеобразным фактором патогенности является ботулинический токсин —самый сильный в природе. К нему чувствительны человек и многие виды животных (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, кролики, мыши, птицы). Токсинообразование происходит в анаэробных условиях, преимущественно в различных консервированных продуктах. Температурный оптимум для него находится в пределах 22–37°С; ниже 14°С продукция прекращается, за исключением токсина серотипа Е — он может образовываться при температуре домашнего холодильника, причем строгих анаэробных условий для этого не требуется.

Ботулинический токсин во внешней среде сохраняется не менее года, в консервированных продуктах — несколько лет, особенно устойчив в кислой среде, не разрушается в желудочно-кишечном тракте. Токсические свойства серовара Е под влиянием трипсина усиливаются в 10–100 раз. Ботулинический токсин не разрушается в продуктах, содержащих высокие концентрации поваренной соли и различные специи, при кипячении разрушение происходит через 10–20 минут.



Механизм развития эпидемического процесса

Резервуар инфекции. Возбудитель ботулизма относится к почвенным сапронозам. Источника инфекции его в классическом понимании этого термина не существует. Человек непосредственно никогда не заражается ботулизмом от человека или от животного. Поэтому целесообразно пользоваться термином «резервуар инфекции». При сапронозах резервуаром возбудителя являются субстраты внешней среды и популяции разных животных. В природе постоянно происходит кругооборот Сl. botulinum с участием абиотических (почва, вода) и биотических (теплокровные и холоднокровные животные) элементов внешней среды. Споры Сl. botulinum можно обнаружить повсеместно. Количество возбудителей зависит от характера почвы, растительности, климата. Cl. botulinum может размножаться и образовывать токсин в почве, однако для реализации этой возможности необходимо одновременное сочетание множества факторов (наличие питательных веществ, соответствующие температура, влажность), что в обычных условиях не реально. Обсемененность почвы анаэробными бактериями обусловливает инфицирование животных и рыб. Споры и вегетативные формы Cl. botulinum часто обнаруживаются в кишечнике здоровых животных. Ткани живого организма не служат благоприятной средой для развития возбудителя, интенсивное размножение и токсинообразование происходит в трупном материале в период его разложения.

Механизм заражения. В современных условиях ботулизмом заражаются при употреблении заготавливаемых впрок консервированных продуктов питания. Ни концентрация солей, ни значение рН среды, которых придерживаются при консервировании, не тормозят жизнедеятельность микроба и не разрушают уже выработанный токсин. Варка подозрительных продуктов с целью инактивации ботулинического токсина не всегда обусловливает стойкое обеззараживание их, так как кипячение, нейтрализуя токсин, не уничтожает споры, поэтому через некоторое время токсин может вновь обнаруживаться в продукте.

Наиболее часто регистрируются заболевания ботулизмом, связанные с употреблением грибов домашнего консервирования, копчёной или вяленой рыбы, мясных и колбасных изделий домашнего изготовления. Овощи, грибы и другие продукты растительного происхождения загрязняются возбудителем через почву. Контаминация продуктов животного происхождения и рыбы происходит при нарушении правил разделки туш животных и рыб в случае загрязнения их содержимым кишечника. Возбудитель чаще выделяется из «уснувшей» рыбы. Ботулинический токсин обычно распределяется в пищевом продукте неравномерно (гнёздно). В связи с этим наблюдаются случаи, когда один и тот же пищевой продукт употребляли несколько человек, но заболели ботулизмом лишь некоторые. Консервы промышленного производства вызывают заболевание редко, что объясняется особенностями технологии их приготовления (использование автоклавирования, при котором споры возбудителя уничтожаются).

Грудные дети могут заражаться ботулизмом при искусственном вскармливании их продуктами (соками, молочными продуктами, мёдом, гомогенизированным мясом), содержащими споры клостридий. Последние, попадая в желудочно-кишечный тракт, переходят в вегетативную форму, активно размножаются и вырабатывают токсин, который по мере всасывания в организм приводит к интоксикации и развитию у детей ботулизма.

При попадании спор Cl. botulinum в рану может развиться раневая форма ботулизма.



Восприимчивость и иммунитет. К ботулиническому токсину человек очень чувствителен (летальная доза токсина составляет около 0,3 мкг). Перенесенное им заболевание не приводит к выработке иммунитета. Более того, у переболевших лиц повышается восприимчивость к возбудителю, и при повторном заражении они болеют ботулизмом в тяжёлых клинических формах с высоким риском летального исхода.

Основные клинические проявления

Инкубационный период при ботулизме длится от 6 часов до 5–7 дней, очень редко до 9 и даже 12 дней, причем чем он короче, тем тяжелее течение болезни.

Выделяют четыре основные клинические формы течения данного заболевания: «ботулиновый» острый гастроэнтерит, диспептическо-паралити-ческую, офтальмо-паралитическую и асфиксическую. Начинается заболевания остро с появления слабости, головной боли, головокружения, иногда — кратковременных симптомов гастроэнтерита. С первого дня болезни проявляются ее основные неврологические признаки — нарушение остроты зрения, двоение в глазах, птоз различной степени выраженности, нарушение акта глотания, изменение высоты и тембра голоса, нарушение саливации (сухость во рту), мышечная слабость, стойкий запор. Критерием степени тяжести заболевания считается мера выраженности неврологических симптомов, среди которых наиболее неблагоприятно нарушение актов дыхания и глотания жидкости. Даже при тяжелых формах ботулизма температура тела остается в пределах нормы. Летальность при данном заболевании достигает 20–70 %. Смерть обычно наступает от удушья на 3–5-й день от начала заболевания.

При раневом ботулизме в эпидемиологическом анамнезе отсутствуют указания на употребление продуктов, которые могли содержать ботулинический токсин; инкубационный период более продолжительный (4–14 дней). Неврологическая симптоматика развивается, как и при заражении через пищевые продукты.

Первыми проявлениями ботулизма младенцев могут быть их вялость, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Позже появляются офтальмоплегические симптомы, хриплый плач, «поперхивание». При раннем поражении дыхательных мышц болезнь может стать причиной внезапной смерти детей годовалого возраста.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина и его типа либо возбудителя в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал), а также в пищевых продуктах, вызвавших отравление. С этой целью применяется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками (в организме белых мышей) или реакции непрямой гемагглютинации либо преципитации в геле. Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, продуктов на селективные анаэробные питательные среды.



Проявления эпидемического процесса

Ботулизм относится к повсеместно распространенным заболеваниям. Подавляющее большинство зарегистрированных случаев болезни (свыше


99 %) обусловлено употреблением недоброкачественных пищевых продуктов. Раневой ботулизм и ботулизм грудных детей встречается очень редко. В структуре заболеваемости преобладают женщины. Заболеваемость проявляется спорадическими случаями и вспышками, носящими преимущественно семейный характер и обусловленными употреблением пищевых продуктов домашнего приготовления (консервированных грибов, рыбы, окороков и др.). Установлено, что повышение заболеваемости ботулизмом в весенне-летний период связано с употреблением загрязненных рыбных, колбасных и других мясных изделий. Рост заболеваемости в зимнее время обычно обусловлен употреблением консервированных продуктов.

Профилактика

Меры по предупреждению возникновения ботулизма основываются на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и т. д. При этом основные мероприятия направлены на защиту сырья от попадания возбудителя, правильную тепловую обработку, предупреждение возможности прорастания спор, размножения вегетативных форм и образования токсина в готовом консервированном продукте, что достигается при соблюдении технологии обработки пищевых продуктов на промышленных предприятиях. Правила разделки туш на мясокомбинатах и обработка рыбы на рыбозаводах предусматривают исключение их загрязнения содержимым кишечника. Длительное хранение мясных и рыбных изделий осуществляется при температуре холодильника. Необходимо постоянно поддерживать вентиляцию в помещениях, предназначенных для хранения продуктов. Важное значение придается контролю за технологией производства консервированных продуктов, санитарному контролю за качеством готовой продукции, выбраковкой бомбажных банок, банок с нарушенной герметичностью. На консервных заводах существенную роль играют состояние аппаратуры и оборудования, в том числе и терморегистрирующих устройств, а также качество воды, сырья (не допускается консервирование лежалых, подвергнувшихся порче овощей и фруктов), мойка сырья и вспомогательных материалов, соблюдение установленных температурных условий (автоклавирование готовых продуктов должно осуществляться при 120°С в течение не менее 30–40 минут), строгое соблюдение режимов стерилизации банок, крышек и работы закаточных машин.

Поскольку задача полного отказа от консервирования в домашних условиях не перспективна, особое значение приобретает научно обоснованная санитарно-просветительная работа среди населения, призывающая к отказу от полной герметичности при консервировании путём замены металлических крышек на полиэтиленовые. Следует пропагандировать негерметические засолку и маринование грибов, обосновывать отказ от приготовления солений в больших объёмах, когда трудно соблюсти санитарные правила обработки продуктов в домашних условиях; а также правила их хранения (обязательно при низкой температуре) и употребления после кипячения в течение не менее 30 минут. Кроме того, следует призывать население консервировать овощи, не содержащие кислот (зеленый горошек, цветная капуста и др.), добавлением уксусной кислоты.

Определенное значение в профилактике ботулизма имеет иммунизация ботулиническими анатоксинами. Иммунизации подлежат определенные группы населения и лица, работающие с токсином в бактериологических лабораториях. Ботулинические анатоксины (А, В, Е) можно использовать как самостоятельно, так и в различных комбинациях со столбнячным и гангренозными анатоксинами.



Расследование случая заражения ботулизмом

Данное мероприятие проводится в соответствии с «Инструкцией о порядке расследования, учёта и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях» № 1135-73 от 20.12.1973 г. Расследованию подлежит каждый случай ботулизма немедленно после получения экстренного извещения. Его проводит врач по гигиене питания или другие специалисты ЦГЭ по поручению главного государственного санитарного врача территории. Расследование единичных случаев заболеваний в быту (при отсутствии подозрений на ботулизм или летального исхода) с диагнозами «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация», поставленными лечащим врачом лишь по клиническим симптомам, проводит врач-эпидемиолог наравне со случаем ОКИ.

Санитарный врач при расследовании должен:


  • установить связь с медицинским работником, оказавшим первую медицинскую помощь заболевшим, и выяснить количество пострадавших, время и обстоятельства возникновения вспышки, клинические симптомы заболевания;

  • проверить правильность отбора медработником необходимых материалов для лабораторных исследований, и если это не сделано — направить для исследования подозреваемые продукты и материал, взятый от больного (кал, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь);

  • лично опросить больных для установления фактора передачи. При сборе эпидемиологического анамнеза у пострадавшего выясняют фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и питания в течение последних 2 суток, нет ли заболевания среди членов семьи и место их питания, дату и время начала заболевания; продукты, блюда, подозреваемые в качестве факторов передачи возбудителя, место и время приёма их в пищу; длительность периода от момента приёма в пищу подозреваемого продукта до начала проявления заболевания (инкубация);

  • обследовать объект, с которым связано заболевание. Для установления путей контаминации проверить меню и раскладки к ним (за 2–3 дня, предшествовавших заболеванию), документы, по которым поступали продукты со склада на кухню, санитарные условия на производстве, условия транспортировки и хранения продуктов до реализации предполагаемого фактора передачи. При подозрении на ботулизм, связанный с употреблением баночных консервов, подвергнуть исследованию остатки пищи и бомбажные консервы (обязательна маркировка их с указанием названия завода-изготовителя и его местонахождения);

  • совместно с сотрудниками лабораторией определить объём и направление необходимых исследований. В лаборатории ЦГЭ исследуются промывные воды, рвотные массы и испражнения пострадавших, остатки пищи и пробы пищевых продуктов, смывов с посуды и оборудования.

В случае, когда продукт, послуживший причиной отравления, изготовлен в другом населенном пункте (районе, городе) или поступил оттуда, об этом немедленно сообщают сотрудникам ЦГЭ указанных административных территорий с целью организации на месте соответствующих мероприятий.

В необходимых случаях к расследованию и ликвидации отравлений привлекаются квалифицированные отраслевые специалисты: эпидемиологи, микробиологи, химики, врачи-гигиенисты других отраслей, сотрудники научно-исследовательских институтов и кафедр вузов, а также клиницисты, токсикологи, работники ветеринарной службы и др.

На основании результатов обследования запрещается использование пищевых продуктов, послуживших причиной заболевания, либо устанавливается особый порядок их реализации; предлагается и контролируется проведение необходимых санитарных мероприятий (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия). Лиц, виновных в производстве, выпуске или реализации продукта, вызвавшего ботулизм, привлекают к административной либо уголовной ответственности (материалы расследования передают в прокуратуру).

По окончании расследования санитарный врач составляет акт. На основании полученных при расследовании данных и результатов лабораторных анализов делается заключение о характере и причине заболевания.



Противоэпидемические мероприятия

Данные мероприятия представлены в табл. 4.


Таблица 4


скачать

<< предыдущая   следующая >>
Смотрите также:
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1096.33kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
977kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
835.64kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
104.67kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
585.79kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
284.28kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
320.28kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
667.29kb.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1046.44kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
1346.91kb.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1014.71kb.
Кодекс республики беларусь 22 марта 1999 г. N 248-з принят Палатой представителей 18 декабря 1998 года
782.8kb.