Главная стр 1
скачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ


Г.П. Рычагов, Н.Е. Николаев

схема НАПИСАНИЯ истории болезни
Методические рекомендации

Минск 2004

УДК 617089(091) (075.8)

ББК 54.5 я73

Р 93

Авторы: д-р мед. наук, проф. Г.П. Рычагов; канд. мед. наук, доц. Н.Е. Николаев



Рецензенты: д-р мед. наук, проф. С.И. Третьяк; канд. мед. наук, доц.
В.Е. Кремень

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве


методических рекомендаций 14.01.2004 г., протокол № 4

Рычагов Г.П.

Р 93 Схема написания истории болезни: Метод. рекомендации / Г.П. Рычагов,


Н.Е. Николаев.  Мн.: БГМУ, 2004.  10 с.
Изложены схема, принципы и последовательность обследований хирургического больного.

Предназначены для студентов IV курса медико-профилактического факультета.


УДК 617089(091) (075.8)

ББК 54.5 я73
 Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004



Тема занятия. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО, СОСТАВЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общее время занятия — 5 часов.
Мотивационная характеристика темы.

История болезни — важный медицинский документ, который определяет уровень подготовки врача, качество обследования и лечения, имеет лечебное, научное и юридическое значение.

Студент, как будущий врач, при оформлении истории болезни вырабатывает четкие взгляды на ту или иную болезнь, усваивает методы исследований, необходимые для установки правильного диагноза, вынужден глубоко осмысливать тактику ведения и лечения больного.

Оформленная история болезни позволяет оценить у студента уровень подготовки, его прилежание и врачебное мышление.



Титульный лист:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ


Заведующий кафедрой: профессор Г.П. Рычагов
Медицинская карта №

стационарного больного:
Ф.И.О.

_______________________________________________________

_______________________________________________________
Клинический диагноз:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Куратор: студент IV курса

медико-профилактического факультета

группа ___________

Фамилия, имя, отчество

Преподаватель_____________________

звание, фамилия, имя, отчество

Паспортные данные:


  1. Фамилия, имя, отчество больного.

  2. Пол.

  3. Год рождения (возраст).

  4. Дата и время поступления.

  5. Дата и время выписки.

  6. Отделение, палата.

  7. Вид транспортировки из приемного отделения: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

  8. Группа крови ________ резус-принадлежность.

  9. Побочное действие лекарств (переносимость).

  10. Постоянное место жительства больного.

  11. Ф.И.О. ближайших родственников и их адрес.

  12. Место работы больного, профессия, должность.

  13. Кем направлен (доставлен) больной.

  14. Диагноз направившего учреждения.

  15. Диагноз при поступлении.

  16. Диагноз клинический.

  17. Диагноз заключительный клинический:

а) основной;

б) осложнение основного;

в) сопутствующий.


  1. Название произведенной операции.

  2. Исход заболевания: выписан с улучшением, без перемен, с выздоровлением, с ухудшением, продолжает болеть, умер (подчеркнуть).


Жалобы

Необходимо расспросить у больного жалобы на день госпитализации, так как они наиболее точно отражают картину болезни. Курация студентами больного может проходить на 46 день лечения, и при некоторых заболеваниях (острый аппендицит, паховая грыжа, панариций и т. д.) главных жалоб уже


не будет.

Студент, расспрашивая больного, должен выявить и выделить основные жалобы, т. е. те, которые характерны для данной патологии, а затем приступить к их детализации (т. е. установить характер болей, их интенсивность или иррадиацию), студент обязан помочь больному раскрыть картину его болезни. Поэтому пациенту необходимо задавать наводящие вопросы. Одновременно нужно выявлять признаки сопутствующих заболеваний, умело их дифференцировать.

Нередко приходится, прежде чем назначить больному оперативное лечение, уделить внимание сопутствующей патологии или обе болезни лечить одновременно. Например, у возрастного больного с ущемленной паховой грыжей имеется сахарный диабет. Поэтому ему наряду с экстренной операцией требуется коррекция содержания глюкозы в крови.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Необходимо выяснить когда возникли первые симптомы настоящего заболевания, выявить причину болезни. Дальше последовательно описать течение этой болезни до момента госпитализации в клинику. При наличии травмы указать точное время, обстоятельства и место травмы; кто оказывал первую помощь и каким транспортом пациент был доставлен в клинику. Если доставлен не скорой помощью, а частным транспортом, необходимо указать марку и номер машины, Ф.И.О. шофера, его адрес.

Обратить внимание не был ли больной в алкогольном или наркотическом состоянии.

История жизни (anamnesis vitae). Указать когда и где родился больной. Как рос и развивался. Кратко дать характеристику родителей (возраст, специальность, наследственность, чем болеют). Узнать как учился, что окончил, кем и где работал и работает. Семейное положение, материально-бытовые условия. Отметить перенесенные заболевания. Обязательно указать болел ли гепатитом, СПИДом, туберкулезом, венерическими болезнями.

Расспросить о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ).



Гемотрансфузионный анамнез. Переливали ли больному кровь? Если да, то когда, почему и была ли реакция? У женщин выяснить количество беременностей, родов, выкидышей, мертворождений и т. д.

Настоящее состояние (status praesens). Рост, вес, телосложение (правильное, неправильное, крепкое, слабое), конституция. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Осмотр (inspectio): при общем осмотре отмечают положение больного (активное, пассивное, вынужденное), осанку, симметричность участков тела, наличие дефектов. Цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие высыпаний, родимых пятен (цвет, размер). Путем осмотра можно определить размер грудной клетки, живота, состояние п/кожных вен, послеоперационных рубцов, отеки, форму суставов и т. п.

Ощупывание (palpatio). Пальпацию нужно производить нежно. Вначале поверхностную, а затем глубокую. Начинают с противоположной от пораженной области. Определяют тургор и эластичность кожи, степень развития подкожной клетчатки и мышц, их тонус и силу.

При пальпации живота врач должен сидеть с правой стороны больного, который должен лежать на спине с согнутыми в коленях ногами.

Пальпаторно отмечают наличие, а также определяют размеры, консистенцию, подвижность опухолей (липом, фибром и т. д.), грыж (вправление, ущемленность и т. д.). При асците, внутрибрюшном кровотечении определить наличие свободной жидкости (шум плеска), симптом ЩеткинаБлюмберга при воспалении брюшины.

Выстукивание (percussio). В дальнейшем переходят к перкуссии органов грудной клетки. Сравнивают состояние органов в симметрично расположенных участках. Определяют границы сердца, легочный звук, при гемотораксе уровень крови, при пневмотораксе его размеры.

В брюшной полости также определяют наличие свободного газа (исчезновение печеночной тупости). Скопление жидкостей в отлогих местах, мочи в мочевом пузыре.



Выслушивание (auscultatio). С помощью фонендоскопа определяют дыхание легких (жесткое, ослабленное, отсутствует, хрипы и т. д.), тоны сердца (чистые, ясные, глухие, шумы). В брюшной полости определяется перистальтика кишечника (умеренная, ускоренная, отсутствие («гробовая тишина»), шум плеска, шум падающей капли). При аневризме брюшной аорты выслушивается «шум волчка», при сужении и расширении артерий систолический шум.

Органы дыхания. Описать форму грудной клетки (конусовидная, цилиндрическая, бочкообразная и т. д.). Определить тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), частоту дыхания в 1 минуту, пробу Штанге, голосовое дрожание, верхние и нижние границы легких, выслушать дыхание легких.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре определить верхушечный толчок сердца, состояние магистральных артерий и п/кожных вен шеи и нижних конечностей, частоту пульса на лучевой артерии и число сердечных сокращений, артериальное давление, границы относительной и абсолютной тупости сердца.

Органы пищеварения. Описать окраску и состояние слизистых оболочек полости рта и языка, небных миндалин. Глотание (свободное, затруднено, болезненно, безболезненно, сохраняется ощущение инородного тела при проглатывании твердой пищи). Обратить внимание на форму живота, участие его в акте дыхания. Имеется ли caput medusa, грыжевое выпячивание (место локализации, размеры, вправимость). Определить состояние передней брюшной стенки (живот мягкий, напряжен «как доска», вздут), болезнен (где) или безболезнен, перистальтику кишечника (умеренная, усилена, снижена, отсутствует), симптомы раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга, Воскресенского, Раздольского).

Определить топографию органов (желудка, печени, селезенки), характер и частоту стула.



Мочеполовая система. Мочеиспускание: частота, свободное, затрудненное, болезненное. Диурез (тяжелым больным). Перкуторно и пальпаторно определить почки, мочевой пузырь (локализация, размеры, болезненность). Симптомы Пастернацкого (положительный справа или слева, отсутствует). При описании наружных половых органов у мужчин необходимо отметить наличие или отсутствие в мошонке яичек, варикозного расширения вен семенного канатика, водянки яичек. У женщин необходимо описать состояние половых губ, волосяного покрова, отсутствие или наличие пороков развития.

Нервная система. Сознание: сохранено, отсутствует, заторможен, возбужден, вступает ли в контакт (свободно, с трудом, не вступает). Ориентируется ли во времени и окружающей его обстановке.
Настроение (хорошее, веселое, удручен, подавлен). Сон (кол-во часов, спокойный, тревожный).

Размеры зрачков (сужены, расширены, широкие), D=S, реакция на свет (отсутствует, живая).

Состояние носогубной складки. Наличие или отсутствие патологических сухожильных или периостальных рефлексов.

Местное проявление заболевания (status localis). В этом разделе описывается локальный очаг поражения тела. Если это рана, указывается локализация, размеры, состояние швов и прилежащих тканей (имеется ли гиперемия кожи, отек), если есть отделяемое — необходимо указать какое и в каком количестве.

Если больной страдает воспалительным процессом, например, острым холециститом, указывается наиболее болезненное место (правое подреберье, точка Кера), наличие напряжения мышц живота, симптомов раздражения брюшины, пальпируем ли желчный пузырь, цвет кожи и склер глаз и т. д.



Данные обследования. Обязательные: 1) общий анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) рентгенологические данные легких и сердца; 5) группа крови и резус-фактор. Дополнительные в зависимости от заболевания. Например: «острый панкреатит» — -амилаза в крови, диастаза в моче, УЗИ (КТ) органов брюшной полости, ФГДС и т. д.

Консультации специалистов. Указать специальность консультанта и его заключение (диагноз) и рекомендации (назначения).

Например, сахарный диабет ср. тяжести, тип II инсулинозависимый и т. д.



Обоснование диагноза. Необходимо указать на основании каких жалоб (например, при обтурационной непроходимости — схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота), анамнеза (болеет 2 года, периодически отмечала запоры), объективных данных (живот вздут, несколько асимметричен, перистальтика кишки с урчанием, определяется шум плеска и т. д.), а также рентгенологических исследований (на обзорной R-грамме: наличие чаш Клойбера, при пассаже бария — задержка бария в тонкой кишке; ирригоскопия: барий заполняет прямую и сигмовидную кишку; колоноскопия: в нисходящем отделе толстой кишки определяется опухоль, суживающая ее просвет).

Лечение. Если больной оперирован, указать дату и название операции, затем послеоперационные назначения. Если операция не производилась, назначить консервативное лечение.

Температурный лист. Студенту необходимо самостоятельно начертить температурную кривую в тетради.

Дневник (образец):


Дата

Содержание дневника

Назначения




Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), жалобы, состояние легких и сердца, пульс, АД, изменения местного статуса. Физиологические отправления.




Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо обосновать, выделить отдельные признаки, характерные для данной патологии. Например, острый панкреатит отличить от острого тромбоза мезентериальных сосудов, инфаркта миокарда, острого холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Осложнения. Указать, какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании. Например, острый панкреатит: гиповолемический шок, абсцесс поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, кровотечение вследствие аррозии сосудов, печеночная недостаточность, ОПН, плевролегочные осложнения, наружные и внутренние свищи, формирование псевдокист.

Прогноз: 1) в отношении жизни: благоприятный и неблагоприятный;
2) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, нуждается в переводе на более легкую работу, нуждается в переводе на инвалидность и т. д.

Эпикриз. Важный медицинский, социальный и юридический документ, где кратко и полно должна быть отражена история болезни.

Схема эпикриза:

Ф.И.О. больного, год рождения (в скобках возраст) место жительства, поступил (дата) в хирургическое отделение № ___ городской клинической больницы с жалобами.

Когда заболел, куда обращался и кто с каким диагнозом направил на лечение в клинику?

Кратко описать объективные данные больного при поступлении. Общее состояние. Сознание. Положение. Кожные покровы. Органы грудной клетки и живота. Р. АД. Результаты проведенного обследования и исследований.



Клинический основной диагноз. Сопутствующие заболевания. Проведено лечение. Какие были осложнения. Как протекал п/опер. период. Результаты лечения. Дата выписки и рекомендации больному и врачу поликлиники.
Подпись куратора
скачать


Смотрите также:
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1096.33kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
977kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
835.64kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
104.67kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
585.79kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
284.28kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
320.28kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
667.29kb.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1046.44kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
1346.91kb.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1014.71kb.
Кодекс республики беларусь 22 марта 1999 г. N 248-з принят Палатой представителей 18 декабря 1998 года
782.8kb.