Главная стр 1
скачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-Я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ


С.С. Лобко, Т.В. Будевская

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТКАНЯХ МАРГИНАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА
Учебно-методическое пособие



Минск 2004
УДК 616.314.17-008.1-071 (075.8)

ББК 56.6. я 73

Л 68

Авторы: канд. мед. наук, доц. С.С. Лобко; канд. мед. наук, доц. Т.В. Будевская


Рецензенты: зав. каф. стоматологии детского возраста, д-р мед. наук, проф.
Т.Н. Терехова; доц. 2-й каф. терапевтической стоматологии, Л.Г. Борисенко

Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия 09.06.2004 г., протокол № 8


Лобко С.С.

Л 68 Клинические методы исследования, характеризующие деструктивные процессы в тканях маргинального периодонта: Учеб.-метод. пособие/ С.С. Лобко, Т.В. Будевская. – Мн.: БГМУ, 2004. – 24 с.


ISBN 985-462-361-0
Изложены анатомическое и гистологическое строение тканей маргинального периодонта, взаимосвязь между гигиеной полости рта и воспалением периодонта, методики индексной и рентгенологической диагностики состояния тканей периодонта.

Предназначается для студентов стоматологического факультета.


УДК 616.314.17-008.1-071 (075.8)

ББК 56.6. я 73
ISBN 985-462-361-0 © Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004



ВВЕДЕНИЕ

Владение клиническими методами исследования, характеризующими деструкцию тканей периодонта, предполагает знание анатомо-гистологического строения маргинального периодонта, взаимосвязи между гигиеной полости рта и воспалением периодонта, методик индексной и рентгенологической диагностики состояний тканей периодонта.



Болезни периодонта — это стоматологические заболевания со сложным полиэтиологическим и патогенетическим механизмами развития, которые приводят к потере зубов. Среди взрослого населения Республики Беларусь болезни периодонта высоко распространены и интенсивны во всех возрастных и социальных группах. По данным эпидемиологического исследования республики (СЦ ВОЗ, 1996) значение индекса CPITN, отражающего состояние периодонта, было следующим: количество здоровых секстантов (код 0) в возрастной группе 15 лет — 0,9; 18 лет — 0,6; 35–44 года — 0,1 и 65–74 — 0 здоровых секстантов. Количество секстантов с карманами (код 4): в возрастной группе15 лет — 0,2; 18 лет — 0,5; 35–44 года — 2,4 и 65–74 — 0,9 (исключенных секстантов в данной группе — 2,9). Процент обследованных, имеющих периодонтальные карманы в группах: 15 лет — 14,6 %; 18 лет — 28,2 %; 35–44 года — 75,8 % и 65–74 — 80 %.

Общее время занятий — 5,3 академических часа
Мотивационная характеристика темы. Болезни периодонта широко распространены среди населения Республики Беларусь (после 40 лет болезни периодонта встречаются у 100 % на­селения). Поэтому перед врачами стоит задача о ранней диагностике этих болезней, либо о своевременной диагностике и лечении гингивита, который является профилактикой периодонтита. Студентам важно уметь определять деструкцию тканей периодонта с использованием ряда индексов (индекс рецессии, КПИ, CPITN) с последующей их интерпретацией и Rn-логического метода.

Цель занятия. Научить студентов определять деструкцию тканей периодонта по клиниче­ским признакам и ее степень, анализировать рентгенограмму.

Задачи занятия:

  1. Закрепить знания по этиологии по патогенезу болезней периодонта.

  2. Уметь определять:

    • подвижность зубов;

    • индекс КПИ, GI;

    • на Rn-грамме расширение периодонтальной щели, резорбцию меж-альвеолярных перегородок, остеопороз.

  3. Уметь оценить клинические проявления рецессии десны.

  4. Уметь удалить поддесневой зубной камень.

Требования к исходному уровню знаний

  1. Анатомо-гистологическое строение альвеолярного отростка.

  2. Индексы гигиены OHI-S, РНР.

  3. Индексы гингивита G1, РМА.

  4. Индекс КПИ.

  5. Знать взаимосвязь между уровнем гигиены полости рта и патологическими процессами в тканях периодонта.

  6. Клинические проявления воспаления десны.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Анатомическое строение десны.

  2. Гистологическое строение десны.

  3. Стадии воспаления.

  4. Анатомическое строение альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти.

Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Анатомо-гистологическое строение тканей периодонта.

  2. Методы оценки гигиены полости рта.

  3. Взаимосвязь между гигиеной полости рта и воспалением периодонта.

  4. Клинические симптомы деструктивных процессов в тканях периодонта.

  5. Индексная оценка состояния тканей периодонта (КПИ, CPITN).

  6. Рентгенологический метод оценки состояния тканей периодонта (виды рентгенограмм, порядок анализа).

  7. Рентгенологическая картина альвеолярного отростка в норме.

  8. Рентгенологическая картина деструктивного процесса в тканях периодонта (остеопороз, расширение периодонтальной щели, резорбция межальвеолярных перегородок).

  9. Клинические признаки рецессии десны.

  10. Индекс рецессии Stahl, Morris (1955).

Задание для самостоятельной работы студентов

Студенту дается ориентировочная схема действий на занятии. Он должен оценить состояние гигиены полости рта, состояние тканей периодонта (определить индексы GI, КПИ), определить взаимосвязь между состоянием гигиены полости рта и состоянием тканей периодонта, провести мотивацию, обучение стандартному методу чистки зубов, помочь па­циенту выбрать средства гигиены полости рта.

Студент должен уметь провести анализ рентгенограммы пациента с заболеванием периодонта (с помощью преподавателя), оценить состояние тканей периодонта с помощью индексов GI, КПИ, индекса рецессии.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА
П
ериодонт
(perio — около, вокруг; odontos — зуб) — комплекс тканей, окружающих зуб, имеющих функциональную общность. Состоит из десны, цемента зуба, периодонтальной связки и альвеолярной кости (рис. 1)

Рис. 1. Анатомическое строение периодонта: а — вид спереди; б — вертикальное сечение

ДЕСНА

Различают следующие ее части:



  • свободная десна (маргинальная и межзубная);

  • прикрепленная десна.

Свободная десна покрывает пришеечный участок зуба подобно «воротнику» и имеет гладкую поверхность. Ширина свободной десны — 0,8–2,5 мм. Граница между прикрепленной и свободной десной проходит на уровне цементо-эмалевой. Прилежащая к зубу поверхность свободной десны выстлана неороговевающим эпителием.

Десна прикрепляется к зубу посредством соединительного эпителия, который прилегает к зубу по окружности от цементо-эмалевой границы до дна десневой бороздки, где плавно переходит в оральный бороздчатый эпителий (рис. 2). Соединительный эпителий (эпителий прикрепления) относится к многослойному плоскому неороговевающему эпителию. Он циркулярно охватывает зуб в виде манжетки и таким образом фиксирует десну к зубу. Толщина эпителия прикрепления по направлению к эмалево-цементной границе уменьшается от 15–20 клеточных слоев до 4–5. Высота эпителия прикрепления составляет до 2 мм. Эпителий прикрепления обновляется за 4–10 суток

Углубление между краем десны (свободной десной) и поверхностью зуба называют десневой бороздой. Она ограничена поверхностью эмали или корневым цементом, оральным бороздчатым эпителием и апикально — свободной поверхностью соединительного эпителия. Глубина десневой борозды обычно составляет 0,1–3,0 мм. Из сосудистого сплетения, расположенного под соединительным эпителием образуется сывороточный экссудат, который, диффундируя, проникает на дно десневой борозды — это десневая жидкость (содержит белки плазмы, фибрин, фибринолитические факторы и ферменты, десквамированные эпителиальные клетки, микроорганизмы, а также иммуноглобулины). При клинически здоровой десне она обнаруживается в незначительном количестве. Увеличение количества десневой жидкости является признаком воспаления.

Десна между рядом стоящими зубами называется межзубным сосочком. В вестибулярной и лингвальной норме межзубные сосочки имеют треугольную форму. При осмотре со всех сторон межзубные сосочки в области передних зубов имеют пирамидальную форму, а в области боковых зубов они несколько уплощены в щечно-язычном направлении.



Прикрепленная (альвеолярная) десна — это часть десны, которая прочно и неподвижно сращена с надкостницей альвеолярной кости и корневым цементом периосто-десневыми волокнами. Её ширина составляет 1–9 мм. Прикрепленная десна покрыта многослойным плоским кератинизированным (ороговевающим) эпителием.

Соединительная ткань десны состоит из волокон, клеток (фибробластов, полиморфно-ядерные гранулоциты, моноциты и лимфоциты), протеогликанов, кровеносных сосудов. Обилие развитых волокнистых структур придает десне плотность. Волокна соединительной ткани направлены пучками и состоят из коллагеновых волокон. Окситалановые волокна встречаются реже, эластические, в основном, располагаются в околососудистых участках. В зависимости от расположения различают пучки волокон:



      • зубодесневые;

      • зубонадкостничные;

      • циркулярные;

      • транссептальные;

      • междесневые.

Десневые волокна способствуют сохранению непрерывности зубного ряда и удерживают десну прижатой к поверхности зуба.
ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА
Периодонтальная связка представляет собой хорошо васкуляризированную, богатую клетками и волокнами соединительную ткань, заполняющую щель между поверхностью корня и кортикальной пластинкой лунки зуба. Со стороны коронки зуба периодонт оканчивается на 1–2 мм ниже цементо-эмалевой границы и плавно переходит в соединительную ткань прикрепленной десны. Ширина периодонтальной щели неравномерна, составляет в среднем около 0,25 мм. Основными структурными компонентами периодонтальной связки являются коллагеновые волокна, клетки и аморфное вещество. Коллагеновые волокна образуют пучки, идущие от кортикальной пластинки к корневому цементу. В зависимости от направления волокна периодонта подразделяются:

      • на крестообразные;

      • горизонтальные;

      • косые;

      • верхушечные;

      • на межкорневые.

Плотность и диаметр пучков волокон периодонта нефункционирующих зубов значительно ниже и составляет около 10 % плотности пучков зубов, регулярно подвергающихся функциональной нагрузке, что способствует быстрому прогрессированию заболевания при воспалительных процессах.

Клеточный состав в периодонтальной связке представлен фибробластами, продуцирующими коллаген, остеобластами, остеокластами, цементобластами, клетками эпителия Маляссе, лейкоцитами.


АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК
Является частью верхней и нижней челюстей, покрыт тонким кортикальным слоем. Наружная компактная пластинка формирует вестибулярную и оральную поверхности альвеолярной кости. Толщина наружной кортикальной пластинки неодинакова на верхней и нижней челюсти, а также в различных участках каждой из них. Внутренняя компактная пластинка образует внутреннюю стенку альвеолы. На рентгеновском снимке кортикальная пластинка альвеолы представлена в виде плотной линии, в отличие от окружающего слоя губчатой костной ткани. По краю альвеолы внутренняя и наружная пластинки смыкаются, образуя гребень альвеолы, который располагается на 1–2 мм ниже эмалево-цементного соединения зуба.

Костная ткань между соседними альвеолами образует межальвеолярные перегородки. Межальвеолярные перегородки передних зубов имеют пирамидальную форму, в области боковых зубов — трапециевидную.

Альвеолярная кость состоит из неорганических и органических веществ, среди которых преобладает коллаген. Клетки костной ткани представлены остеобластами, остеокластами, остеоцитами. Они участвуют в беспрерывном процессе резорбции и остеогенеза ткани. В норме эти процессы находятся в динамическом равновесии и лежат в основе непрерывно протекающей перестройки альвеолярной кости, что характеризует выраженную пластичность и адаптацию кости к изменениям положения зуба в процессе его развития, прорезывания и всего периода функционирования.

Для оценки степени резорбции костной ткани нужно учитывать:



  • различие толщины кортикальной пластинки;

  • микротвердость челюстной кости;

  • петлистость строения;

  • направление костных балок.


ЦЕМЕНТ ЗУБА
Представляет собой кальцифицированную мезенхимальную ткань, которая формирует наружную поверхность анатомического корня зуба. Делится на клеточный (в области верхушки корня) и неклеточный (до половины корня).

Наибольшей толщины слой цемента достигает в верхушечной части корня (50–250 мкм) и в межкорневой области многокорневых зубов (100–1500 мкм), тогда как в области шейки зуба его толщина составляет около 10–50 мкм. Благодаря наличию в клеточном цементе цементоцитов и цементобластов он способен реагировать на изменение функциональной стабильности гиперцементозом. На протяжении жизни толщина слоя цемента нарастает из-за постоянного образования его новых слоев, накладывающихся поверх предыдущих.

Цемент может подвергаться резорбции при воздействии местных или общих причин (окклюзионная травма, ортодонтическое вмешательство, давление при затрудненном прорезывании соседнего зуба, киста или опухоль, зуб без антагониста, периапикальное воспаление, болезни периодонта, гипотиреодизм, фиброзная остеодистрофия). Могут происходить также и репаративные процессы, однако, если в место резорбции прорастает эпителиальная ткань, репарации не происходит.
ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА
Барьерная. Обусловлена способностью эпителия десны к ороговению и регенерации (клетки эпителиального прикрепления меняются каждые 4–8 дней, быстрее, чем эпителий десны), количеством и направлением коллагеновых волокон, тургором десны, состоянием гликозаминогликанов соединительной ткани; особенностью строения и функции десневого желобка, антибактериальной функцией слюны и десневой жидкости, наличием клеток, вырабатывающих аутоантитела.

Трофическая. Одна из основных функций, обусловлена разветвленной сетью капилляров и нервных волокон.

Рефлекторная регуляция жевательного давления.

Пластическая. Постоянное воссоздание тканей, утраченных в ходе физиологических или патологических процессов.

Амортизирующая. Эта функция выполняется благодаря коллагеновым и эластическим волокнам периодонтальной связки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА,
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ГИГИЕНОЙ ПОЛОСТИ РТА
И ВОСПАЛЕНИЕМ ПЕРИОДОНТА



В литературных источниках нет единого мнения об этиологии болезней периодонта, ее продолжают изучать. К предрасполагающим факторам относят зубной налет или зубной камень в зубодесневом желобке, патологическую ок-клюзию, ятрогенные воздействия на периодонт, нарушение питания, хронические заболевания органов или систем, стрессовые состояния, наследственные факторы (рис. 3).

В ряде исследований подтверждается сильная позитивная связь между зубным налетом, гингивитом и периодонтитом, что возводит плохую гигиену полости рта в ранг одного из первых этиологических факторов.

Большинство современных ученых считает, что в 80 % случаев воспалительных процессов, протекающих в десне, ведущая роль принадлежит бактериальному зубному налету, который является химическим, механическим и биологическим раздражителем тканей периодонта.

Классические эксперименты Loe H., Theilade E., Jensen S. (1965) показывают, что накопление зубного налета вызывает воспаление десны, а его удаление и тщательная гигиена полости рта приводит к ее выздоровлению, что доказывает микробную этиологию этого заболевания.

Созревший зубной налет вызывает раздражение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что приводит к повреждению соединительного эпителия и воспалению десны. На состояние тканей периодонта оказывают влияние продукты жизнедеятельности микробов — токсины. Экзотоксины — производные грамположительных бактерий — обычны для полости рта и не вызывают воспаления. Эндотоксины — производные грамотрицательных бактерий — устойчивы к температурным воздействиям, проявляют агрессивное действие в месте расположения зубного налета, стимулируют формирование антител, вызывают повышение проницаемости капилляров, нарушают клеточный обмен, приводят к геморрагическому некрозу. Гингивит является типичной реакцией воспаления соединительной ткани в ответ на деятельность микроорганизмов зубного налета. Один из возможных механизмов развития воспаления тканей периодонта схематично можно представить следующим образом:



  1. Бактериальные эндотоксины + протеазы зубного налета и десневой жидкости увеличение количества десневой жидкости.

  2. Дегрануляция тучных клеток (накопление серотонина, гистамина, гепарина) + изменение активности ферментов калликреин-кининовой системы и их ингибиторов увеличение просвета капилляров, изменение цвета десны.

  3. Дезинтеграция гликозаминогликанов изменение проницаемости сосудов отек десны, кровоточивость.

  4. Нарушение ресинтеза коллагена (изменение активности коллагеназы), изменение барьерной функции тканей периодонта (местный иммунитет) и общей сопротивляемости организма деструкция тканей периодонта.


МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Учитывая взаимосвязь между уровнем гигиены полости рта и патологическими процессами в тканях периодонта, очень важно оценить качество гигиены у каждого пациента. С этой целью проводят осмотр полости рта, обращая внимание на остатки пищи на зубах, мягкий микробный зубной налет, зубной камень, пигментированный налет. Существует достаточно много специальных индексов для определения гигиены, которые могут быть использованы в практике врача. Наиболее распространенными считаются индекс РНР (эффективности гигиены рта — Podshadbey, Haley, 1968) и упрощенный индекс Грина–Вермиллиона (OHI-S, 1964).

G. Green и J. Vermillion в 1964 г. предложили упрощенный индекс гигиены полости рта OHI-S (Oral Hygiene Indices – Simplibied).



МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ OHI-S
Визуально с помощью зубоврачебного зонда определяют зубной налет и зубной камень на губных поверхностях 1.1. и 3.1., щечных поверхностях 1.6. и 2.6. и язычных поверхностях 3.6. и 4.6. Для оценки используют следующую цифровую градацию:

Показатель налета DI-S
0 — налета нет;

1 — мягкий зубной налет покрывает 1/3 поверхности зуба или плотный коричневый налет (любое количество);

2 — мягкий зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба;

3 — мягкий зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.


Показатели зубного камня CI-S
0 — зубной камень не обнаружен;

1 — наддесневой камень покрывает 1/3 поверхности зуба;

2 — наддесневой камень покрывает 2/3 поверхности зуба или поддесневой камень в виде отдельных конгломератов;

3 — наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой камень окружает пришеечную часть зуба кольцом.

Индекс рассчитывается по формуле:

OHI-S = DI-S + CI-S
Интерпретация индекса:

0–0,6 балла — хорошая гигиена;

0,7–1,6 балла — удовлетворительная гигиена;

1,7–2,5 балла — неудовлетворительная гигиена;

2,6 балла и более — плохая гигиена.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ
В ТКАНЯХ ПЕРИОДОНТА

После определения состояния гигиены переходим к детальному исследованию тканей периодонта. Здесь необходимо иметь представление о зубодесневом желобке и периодонтальном кармане. Важно знать, что в норме зуб окружает желобок, при патологии появляется карман.

Зубодесневой желобок — это щелевидное пространство, ограниченное поверхностью зуба с одной стороны, и эпителиальной выстилкой свободного края маргинальной десны, с другой стороны. Пространство имеет V-образную форму. Различают гистологическую (до 6 мм) и клиническую (до 3 мм) глубину зубодесневого желобка.

Периодонтальный карман — патологическое состояние тканей периодонта, связанное с разрушением зубодесневого прикрепления, диагностируемое с помощью легкого зондирования, когда зонд погружается на глубину более 3 мм от уровня десневого края. Единственно точный метод определения и оценки периодонтальных карманов — исследование с помощью периодонтального зонда. Периодонтальные карманы не определяются и не измеряются рентгенологически. Рентгенограмма может указывать только на потерю костной ткани, что может сопровождаться образованием карманов.

Зондирование производят с помощью периодонтального зонда с силой, не превышающей 25 г. Глубина проникновения зонда в карман зависит от нескольких факторов:



  • размеров зонда;

  • силы зондирования;

  • направления продвижения зонда;

  • сопротивления тканей;

  • аномалии формы коронки зуба.

Глубину периодонтального кармана в области каждого зуба определяют, как минимум, в 4-х местах (с мезиально-щечной, щечной, дистально-щечной и оральной поверхности). Образование кармана приводит к подвижности зуба.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ
Существует простой способ клинического определения подвижности зубов: путем нажатия на каждый зуб при раскрытом рте (двумя пальцами с язычной и щечной сторон).

При оценке подвижности зубов, по данным Н.И. Евдокимова, различают три степени. При I степени зуб смещается в вестибулярном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба, при II — более чем на 1 мм в вестибулярном направлении, либо появляется подвижность зуба в медиальном направлении, при III — присоединяется подвижность зуба в вертикальном направлении. Оценивая подвижность зубов, следует обратить внимание на наличие острых воспалительных процессов в тканях периодонта, которые могут оказывать значительное влияние на клиническую подвижность зубов (увеличивать ее). Поэтому при решении вопроса об объеме и характере лечебных манипуляций подвижность зубов следует выявлять после снятия острых воспалительных явлений.


ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТА
Для исследования тканей периодонта используют периодонтальный индекс ВОЗ — CPITN (1960) и комплексный периодонтальный индекс КПИ
(Леус П.А., 1988).
ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ ИНДЕКС ВОЗ — CPITN (I960)
Этот индекс является простым методом оценки состояния периодонта взрослого населения. Для оценки состояния периодонта применяют периодонтальный зонд специальной конструкции.

У лиц старше 20 лет исследуют периодонт в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на верхней и нижней челюстях. Если в предназначенном для осмотра секстанте нет ни одного индексного зуба, тогда в этом секстанте осматривают все оставшиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46. Определение CPITN у детей до 15 лет не проводят.
Регистрация данных проводится согласно следующим кодам:

0 — здоровая десна, нет признаков патологии;

1 — после зондирования наблюдается кровоточивость десны;

2 — зондом определяется поддесневой зубной камень, черная полоска зонда не погружается в десневой карман;

3 — определяется карман 4 или 5 мм, черная полоска зонда частично погружается в десневой карман;

4 — определяется карман более 6 мм, черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман.

Шаровидный кончик периодонтального зонда следует перемещать соответственно анатомической конфигурации поверхности корня. Для ощущения поддесневого камня достаточно минимальной силы зондирования. При этом определяется едва уловимая шероховатость поверхности зуба. При определении кармана зонд следует вводить в десневой карман осторожно, глубина погружения определяется по цветовой метке. Исследуют карман в шести участках зуба: медиально, средне и дистально: со щечной и язычной сторон зуба. Регистрируют наихудшее состояние.

По данным исследования можно определить количество здоровых секстантов, а также число секстантов с различными признаками патологии: кровоточивость, зубной камень и десневые карманы.

По средним величинам можно оценить интенсивность поражения болезней периодонта для группы обследуемых.
КОМПЛЕКСНЫЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ ИНДЕКС КПИ
(ЛЕУС П. А., 1988 г.)

КПИ представляет усредненное значение признаков поражения периодонта: от факторов риска до развившейся стадии заболевания. Применяется для индивидуального определения периодонтального статуса, а также при массовых обследованиях при условии деления на возрастные группы по ВОЗ. Использовать КПИ при обследовании детей до 3-х лет и в возрасте 5–6 лет не рекомендуется.

У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47.

При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, можно обследовать ближайший, но только в пределах одноименной группы зубов. Если отсутствуют все зубы одноименной группы, ставится максимальный код — 5. Для определения зубного налета, кровоточивости, зубного камня, патологического кармана используется зубоврачебный зонд, для определения патологической подвижности зуба — зубоврачебный зонд или пинцет.

Регистрация показателей ведется в любой карте, имеющей зубную формулу. Используются следующие критерии:




Коды для
записи


Признаки

Критерии

0

Здоровый

Зубной налет и признаки поражения периодонта не определяются

1

Зубной налет

Любое количество мягкого белого налета, определяемое зондом на поверхности коронки, в межзубных промежутках, в пришеечной области

2

Кровоточивость

Видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка (кармана)

3

Зубной камень

Любое количество твердых отложений (зубного камня) в поддесневой области зуба

4

Патологический
карман

Патологический зубодесневой карман, определяемый зондом

5

Подвижность зуба

Патологическая подвижность зуба 2–3 степени

При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения, предпочтение отдается гиподиагностике.

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:

.

Средний КПИ обследованных групп населения рассчитывается путем нахождения среднего числа индивидуальных значений КПИ:





Оценочные критерии интенсивности болезней периодонта по индексу КПИ


КПИ

Уровень интенсивности

0,1–1,0

1,1–2,0


2,1–3,5

3,6–5,0


Риск к заболеванию

Легкий


Средний

Тяжелый



РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ
ПЕРИОДОНТА (ВИДЫ РЕНТГЕНОГРАММ, ПОРЯДОК АНАЛИЗА)

Комплекс соответствующих рентгеновских снимков служит предпосылкой постановки точного диагноза. Большинству взрослых пациентов требуется определение рентгенологического статуса периодонта всех зубов. Для рентгенологической диагностики заболеваний периодонта возможно использование нескольких методик.

Ортопантомограмма имеет ряд преимуществ: дает общий обзор челюстной области, челюстного сустава, реже — челюсти и гайморовых пазух. Но у нее есть два весомых недостатка при применении в периодонтальной диагностике. Первый — сильное смещение шейного отдела позвоночника и вместе с тем, плохое отображение фронтальной области. Второй — большие искажения области жевательных зубов. Как правило, для детальной диагностики ортопантомограммы не используют. Альтернативой может служить дополнение имеющихся ортопантомограмм отдельными прицельными рентгеновскими снимками.

Для точного исследования состояния периодонта можно выполнять серию внутриротовых рентгеновских снимков. Для полноты данных о состоянии периодонта всех зубов в зависимости от количества и положения зубов выполняют до 14 внутриротовых рентгеновских снимков. Однако традиционные снимки по технике половины угла имеют сильные искажения, зависящие от индивидуальной установки рентгеновского аппарата. Эти искажения часто не позволяют точно оценить расстояние между маргинальным краем альвеолярной кости и эмалево-цементной границей и приводят к неточным суждениям. Поэтому не рекомендуется применять традиционные рентгеновские снимки для точной диагностики определения альвеолярной деструкции. Вместо них можно использовать прикусные снимки, при которых происходит выравнивание между зубной осью и осью снимка. Недостатком этого метода является то, что зачастую не отображается верхушка корня зуба.

Использование компьютерной томографии в диагностике заболеваний периодонта ограничено в связи со значительными затратами и специфичным применением. Но необходимо помнить, что этот метод обеспечивает точное изображение и позволяет хорошо оценивать изменения костной ткани с оральной поверхности, затрудненное при обычных рентгенологических методах исследования.

С помощью рентгенологического исследования периодонта определяют:


  • Состояние корней, отношение корень-коронка, наличие кармана, периапикальные изменения.

  • Наличие зубного камня.

  • Расширение периодонтальной щели.

  • Деструктивные процессы альвеолярной кости.

  • Резорбцию корней.

  • Вовлечение фуркации в патологический процесс.

  • Анатомические пороки развития.

  • Изменения альвеолярной кости.

При оценке расстояния между альвеолярным гребнем и эмалево-цементной границей распознается потеря костной ткани. Если у здорового человека это расстояние обычно составляет 1–2 мм, то любое отклонение может рассматриваться только как потеря альвеолярной кости. При этом следует помнить, что рентгеновский снимок отражает и позволяет распознать отличия, если кость деминерализирована на 30–50 %. Разные потемнения снимка, а также погрешности при проявке могут повлечь за собой и различные интерпретации. Лучше всего распознается потеря костной ткани, если имеется два или несколько снимков, сделанных с временным интервалом. Появившаяся потеря костной ткани может быть оценена только спустя 6–8 месяцев.

Задача врача-стоматолога заключается в умении анализировать рентгенограмму. При ее чтении можно выяснить форму, структуру кости, ширину периодонтальной щели, а также провести сравнительную оценку патологически измененных и здоровых тканей. К рентгенологическим признакам патологии тканей периодонта относятся:



  • атрофия — уменьшение объема кости в результате превалирования процессов рассасывания кости над ее созиданием со стороны надкостницы;

  • деструкция — разрушение кости с замещением ее другой патологической тканью;

  • деформация — нарушение формы кости (различают дугообразную, угловую, S-образную);

  • остеопороз — дистрофический процесс, протекающий без изменений внешней формы кости, но с истончением или уменьшением костных пластинок и увеличением пространств между ними;

  • остеосклероз — уплотнение кости, характеризующееся увеличением количества костных пластинок, их утолщением, уменьшением пространств между ними.

При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного отростка кортикальный слой альвеолярного края и лунок обозначается непрерывной белой полоской, отчетливо выраженной в области зубов из-за накладывающихся теней. Губчатая ткань кости представляется в виде сетки переплетенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных пространств. У молодых людей здоровая альвеолярная кость имеет крупнопетлистый рисунок, у пожилых — мелкопетлистый. Здоровый периодонт рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от формы межзубных перегородок.

Рентгенологическая картина тканей периодонта в зависимости от формы и стадии заболевания имеет разнообразный характер и признаки:



  • остеопороз межзубной перегородки, локализующийся в области ее верхушки или на некотором расстоянии от нее;

  • деструкция кортикальной пластинки вершин межзубных перегородок, при этом теряется четкость контуров вершины, она становится как бы «разлохмаченной»;

  • резорбция вершин со снижением высоты перегородок.

РЕЦЕССИЯ ДЕСНЫ
Рецессия десны — прогрессирующее смешение десны в апикальном направлении.

Согласно международной классификации ICD-DA (1978) рецессия десны выделена в самостоятельную нозологическую единицу в разделе болезни периодонта. Имеется 2 вида рецессии десны:

1) локализованная (523.20);

2) генерализованная (523.21).

По этиологическому фактору рецессию десны подразделяют:


  • на травматическую;

  • симптоматическую;

  • на физиологическую.

По степени тяжести:

1) легкая (смещение десны до 3 мм);

2) средней тяжести (смещение десны на 3–5 мм);

3) тяжелая (смещение десны на 6 мм и более).

Среди клинических методов диагностики рецессии десны наиболее часто применяется индекс рецессии десны, предложенный в 1955 г. Stahl, Morris, который позволяет определить распространенность патологии у обследуемого.

Индекс определяется путем вычисления отношения количества зубов с рецессией десны к общему количеству зубов, выраженный в процентах. Для определения индекса необходимо провести обследование пациента в стоматологическом кресле при адекватном освещении. Оценивается состояние десны на каждой поверхности всех зубов. Расчеты проводятся по следующей формуле:



Индекс определяется легко, но он недостаточно информативен. Величина рецессии десны измеряется как расстояние от эмалево-цементной границы до уровня края десны. Измерения проводятся на всех поверхностях всех зубов. Для этой цели может использоваться градуированный периодонтальный зонд.

Тяжесть рецессии десны по индексу Stahl, Morris оценивается следующим образом:


  • легкая степень до 25 %,

  • средней тяжести степень 26–50 %;

  • тяжелая 51–100 %


ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ


  1. С помощью какого метода можно обнаружить зубной налет по рекомендации ВОЗ?

а) бактериологического;

б) иммунофлюорисцентного;

в) визуального (осмотра полости рта);

г) окрашивания;

д) электронной микроскопии;


    • е) индексной оценки.

  1. Оценка индекса гигиены OHI-S проводится с помощью?

а) окрашивание метиленовым синим;

    • б) зонда и зеркала;

в) визуального осмотра.

  1. Как определяется индекс КПИ, если отсутствует индексный ключевой зуб?

а) регистрируется максимальный показатель тяжести состояния тканей периодонта;

б) не определяется;



    • в) изучается ближайший зуб в пределах одной группы.

  1. Как определяется индекс КПИ у индексного зуба, если имеется несколько признаков поражения периодонта?

    • а) фиксируется более тяжелое поражение;

б) фиксируется менее тяжелое поражение;

в) фиксируется среднее значение.



  1. Какое значение КПИ соответствует среднему уровню интенсивности болезней периодонта?

а) 3,6–5,0;

    • б) 2,1–3,5;

в) 1,1–2,0.

  1. Какова сила зондирования при определении нарушения зубодесневого прикрепления?

а) менее 40 г;

б) более 20 г;



    • в) менее 20 г.

  1. Какой индекс используется для определения объема врачебных манипуляций?

а) OHI-S;

б) УИК;


в) GI;

г) КПИ;


    • д) CPITN.

  1. Какому коду соответствует патологический зубодесневой карман в индексе КПИ?

а) один;

б) два;


в) три;

    • г) четыре;

д) пять.

  1. Какой вид имеет поверхность альвеолярной десны в норме?

а) ровная, матовая;

б) гладкая, блестящая;

в) рельефная;


    • г) бугристая, в виде кожуры апельсина.

  1. Какую форму имеют вершины межзубных сосочков фронтальных зубов в норме?

а) закругленную;

    • б) остроконечную;

в) шарообразную;

г) кратерообразную;

д) усеченную.


  1. Укажите функции периодонта (маргинального):

    • а) барьерная, трофическая, рефлекторная, пластическая, амортизирующая, удерживающая;

б) барьерная, амортизирующая;

в) барьерная, рефлекторная, пластическая;

г) рефлекторная;

д) амортизирующая.



  1. Укажите концентрацию раствора хлоргексидина, рекомендуемую для орошений полости рта:

а) 2 %;

б) 0,5 %;

в) 0,1 %;


    • г) 0,06 %;

д) 0,01 %.

  1. Назовите факторы, способствующие сохранению здоровья тканей периодонта:

а) осведомленность пациента о возможных причинах и факторах, вызывающих это заболевание;

б) мотивация и инструктаж по очищению межзубных промежутков и поддержанию гигиены ротовой полости;

в) сохранение иммунологического равновесия между микроорганизмами и резистентности местных тканей;

г) контрольные постоянные визиты к стоматологу на протяжении всей жизни (с 5-летнего возраста);



    • д) все вышеперечисленное.

  1. Как измеряется величина рецессии десны?

а) от эмалево-цементной границы до основания кармана;

    • б) от эмалево-цементной границы до края десны.

  1. Какие межзубные очистители наиболее эффективны при наличии рецессии десны?

а) флоссы;

    • б) межзубные ершики;

в) зубочистки.

  1. Как выявить преждевременные контакты зубов?

    • а) использованием двусторонней копировальной бумаги;

б) панорамной рентгенографией;

в) внутриротовой рентгенографией.



  1. Какие участки зубов сглаживаются при избирательном пришлифовывании?

    • а) скаты бугров;

б) вершины бугров;

в) скаты и вершины бугров.



  1. Как изменяется окклюзионная высота при избирательном пришлифовывании?

    • а) не изменяется;

б) увеличивается;

в) уменьшается.



  1. Укажите, с какой целью применяются специальные красители зубного налета:

а) для выявления скрытого воспаления;

б) для определения индекса Грина-Вермиллиона;



    • в) для демонстрации зубного налета.

  1. Дайте определение профессиональной гигиены полости рта:

а) гигиена полости рта на вредном производстве;

б) тщательное удаление зубного налета;



    • в) удаление зубного налета и зубного камня стоматологом.

  1. Укажите, как часто должна осуществляться профессиональная гигиена с целью профилактики болезней периодонта:

а) ежемесячно;

    • б) ежегодно;

в) 1 раз в 5 лет.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1

Назовите цифровые значения индексов OHI-S, GI соответствующие неудо­влетворительной гигиене полости рта и тяжелой степени воспаления десны.

2

При определении индекса GI была обнаружена спонтанная кровоточивость, изъязвление сосочков, застойная гиперемия маргинальной десны в области ключевых зубов. Определите степень тяжести воспаления.

3

Определите значение индексов, дайте их интерпретацию.




ЛИТЕРАТУРА


  1. Борисенко Л.Г., Лобко С.С. Общие вопросы периодонтологии: Учеб. пособие. – Мн.: МГМИ, 1998.–60 с.

  2. Казеко Л.А., Тимчук Я.И. Рецессия десны: Метод. рекомендации. – Мн.: МГМИ, 1998.–21 с.

  3. Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. Диагностика и комплексное лечение заболеваний периодонта: Учеб.-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2003.–67 с.

  4. Леус П.А., Михайлов А.С., Борисенко Л.Г. Некоторые методы прогнозирования и индексной диагностики болезней периодонта: Метод. рекомендации. – Мн.: МГМИ, 1992. – 43 с.

  5. Леус П.А., Казеко Л.А. Особенности клинических проявлений рецессии десны: Метод. рекомендации. – Мн.: МГМИ, 1993. – 27 с.

  6. Леус П.А., Лобко С.С., Палий Л.И. Зубные отложения и методика их удаления: Учеб.-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2001. – 39 с.

  7. Лобко С.С., Бондарик Е.А., Будевская Т.В., Кондрукевич О.В. Клинические проявления воспаления десны: Метод. рекомендации. – Мн.: БГМУ, 2002. – 20 с.

  8. Lindhe J. Textbook of Clinical Periodontology. – 2th – Copenhagen: Munksgaad, 1993.–648 p.

  9. listgarten M.A. The role of dental plaque in gingivitis and periodonmtitis. // J. Clin. Periodontol. – 1998. Vol. 15, № 8. – P. 485–487.


ОГЛАВЛЕНИЕ


ВВЕДЕНИЕ 4

скачать


Смотрите также:
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1096.33kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
977kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
835.64kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
104.67kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
585.79kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
284.28kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
320.28kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
667.29kb.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1046.44kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь
1346.91kb.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
1014.71kb.
Кодекс республики беларусь 22 марта 1999 г. N 248-з принят Палатой представителей 18 декабря 1998 года
782.8kb.