Главная стр 1стр 2стр 3
скачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
А.К. Ткаченко

ПНЕВМОНИИ
У НОВОРОЖДЕННЫХ

Учебно-методическое пособие






Минск 2004

УДК 616.24-002-052.31(075.8)

ББК 54.12 я 73

Т 48

Автор: доц. А.К. Ткаченко


Рецензенты: канд. мед. наук, доц. 2-й каф. детских болезней Белорусского государственного медицинского университета А.А. Устинович; канд. мед. наук, доц. каф. неонатологии и медицинской генетики Белорусской медицинской академии последипломного образования Ю.А. Устинович
Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия 28.04.2004 г., протокол № 7



Ткаченко А.К.

Т 48 Пневмонии у новорожденных: Учеб.-метод. пособие. / А.К. Ткаченко. – Мн.: БГМУ, 2004. – 28 с.


ISBN 985-462-373-4
С учетом современных представлений рассматриваются вопросы, касающиеся пневмоний у новорожденных детей.

Предназначено для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских университетов, врачей-неонатологов, педиатров, реаниматологов.


УДК 616.24-002-052.31(075.8)

ББК 54.12 я 73
ISBN 985-462-373-4  Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2003


БРОНХОЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА РЕБЕНКА
Развитие легких плода
Дыхательная функция новорожденного во многом зависит от зрелости его дыхательного аппарата. Легкие плода безвоздушны. Первые эффективные дыхательные движения у плода появляются в 23 недели гестации.

Зачаток респираторного тракта — два первичных бронха — появляются в конце 4-й недели беременности, к 16-й неделе гестационного развития заканчивается формирование бронхов 20–24 порядка. Далее идет формирование терминальных бронхиол, из которых развиваются ацинусы, представляющие собой газообменные структуры легких. Хрящи бронхов появляются с начала 10-й до 24-й недели внутриутробного развития. В 18–20 недель идет формирование альвеол и сосудов легкого. Способность к газообмену легкое приобретает к 26–28-й неделе. Лимфатические сосуды бронхов, артерии и вены закладываются на 8–9-й неделе. Слизистые железы бронхов закладываются на 7–8-й неделе, бокаловидные клетки — на 13–14-й, на 26-й неделе начинается выделение слизи. Реснички эпителия в трахее и главных бронхах формируются с 10-й недели внутриутробного развития. Альвеолоциты I типа, участвующие в газообмене, покрывают до 95 % поверхности альвеол и обнаруживаются к 24 неделям гестационного развития, альвеолоциты II — 5 % появляются к 20 неделе внутриутробного развития. Функция последних заключается в продукции сурфактанта, которая повышается с 26–28-й недели. Параллельно идет развитие газообменных капилляров легких. К 19–20 неделям гестационного развития плода происходит контакт мембран альвеол и капилляров, что и определяет постнатальную жизнеспособность ребенка. До 23–24 недель внутриутробного развития альвеолярно-капиллярный барьер анатомически и функционально не совершенен и не способен обеспечить газообмен преждевременно родившегося младенца в эти сроки.

Присутствие амниотической жидкости (30 мл/кг) в легких облегчает их заполнение воздухом. Низкое содержание белка в амниотической жидкости способствует ее всасыванию в капилляры и лимфатические сосуды. У доношенного здорового новорожденного ребенка при первом вдохе раскрывается большинство альвеол. Объем первого вдоха у доношенного ребенка составляет 70 мл, остаточный объем после первого выдоха 20–30 мл. Функциональная остаточная емкость повышается за первые 30 мин до 25–35 мл/кг и остается на этом уровне в течение первых 3 лет жизни. Во время первого вдоха отрицательное давление в плевральной полости достигает 70 см вод. ст., а во время первого выдоха положительное давление — 25 см вод. ст. Реализация первого вдоха, степень расправления легких и частота дыхательных движений зависят от функционального состояния центральной и вегетативной нервных систем, степени зрелости сурфактантной системы легких, состояния аппарата внешнего дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и метаболических процессов.

Для новорожденных характерно неравномерное дыхание с периодическими вдохами, паузами, сменяющимися учащением. Длительность отдельных пауз у доношенных новорожденных составляет 1–6 сек, у недоношенных —


5–12 сек.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы новорожденного и своеобразие иммунологической реактивности его организма определяют повышенную «пневмоническую ранимость», даже в тех случаях, когда нет отягощенной наследственности, отклонений в течении беременности и родов, нарушений в режиме адаптации ребенка после рождения.

К особенностям органов дыхания у новорожденных и детей раннего возраста относятся:


  • недостаточная дифференцировка функциональных элементов легкого (ацинусов и альвеол), его сегментов, слабое развитие эластической и мышечной тканей бронхов;

  • легочная ткань обильно снабжена кровеносными, лимфатическими сосудами и рыхлой соединительной тканью;

  • снижены кашлевая реакция и функция мерцательного эпителия;

  • носовые ходы, гортань, трахея и бронхи являются относительно узкими, а слизистая их богата кровеносными сосудами и лимфоидной тканью, что затрудняет прохождение воздуха и способствует возникновению признаков обтурации воздухоносных магистралей;

  • снижена дыхательная экскурсия грудной клетки вследствие горизонтального положения ребер и недостаточного развития межреберных мышц;

  • незрелость дыхательного центра нервной системы способствует возникновению дыхательных расстройств, усугубляя респираторную недостаточность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ



Пневмонияинфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легкого, возникающих как самостоятельная болезнь или как осложнение какого-либо заболевания.

Частота пневмоний среди доношенных новорожденных составляет около 0,5–1,0 % и до 10–15 % недоношенных младенцев. Летальность от данной патологии среди новорожденных составляет 30–40 %.

Критерием диагностики пневмонии наряду с типичными клиническими симптомами является наличие инфильтративных изменений очагового или сегментарного характера на рентгенограмме.

Принято различать очаговую, сегментарную и интерстициальную пневмонии новорожденных.



Очаговая и сегментарная пневмонии относятся к бронхопневмониям в связи с наличием инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, соответствующих пораженному участку легкого. Особое место среди этих пневмоний занимают сливные и полисегментарные пневмонии. Эти формы воспаления легких возникают после рождения ребенка и в большинстве случаев протекают тяжело.

Интерстициальная пневмония представляет собой сочетанное поражение интерстиция и бронхоальвеолярного аппарата легких с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИЙ


Пневмонию неонатологи рассматривают как инфекционный процесс, хотя воспалительный процесс в ткани легкого может носить и не инфекционный характер (постаспирационный), но при этом почти всегда происходит наслаивание инфекции бактериальной этиологии.

Непосредственными этиологическими агентами пневмонии являются различные микроорганизмы, вирусы, пневмоцисты, грибы, микоплазмы и хламидии. В 65–80 % случаев пневмонии носят смешанный этиологический характер — вирусно-бактериальный. В структуре вирусной инфекции, вызывающей пневмонии новорожденных, преобладают аденовирусы (26–30 %), вирусы гриппа типа А2 и В (25–30 %), парагриппозная инфекция отмечается в 18–20 %, аналогичен удельный вес респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. При бактериальной пневмонии стафилококк (чаще золотистый) выделяют у 50–60 % больных детей, у 30–60 % - пневмококк, 16–20 % - зеленящий стрептококк. В последние годы в этиологии пневмонии увеличился удельный вес клебсиелл, кишечной палочки, протея и других грамотрицательных микроорганизмов до 25–40 %.

В зависимости от времени и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие новорожденного выделяют следующие варианты пневмонии:


  • врожденные трансплацентарные — возбудители проникают от матери к плоду через плаценту и чаще всего ими являются вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, листерии, токсоплазмы, микоплазмы и др.;

  • внутриутробные антенатальные, обусловленные возбудителями, проникшими в легкие плода из околоплодных вод, чаще это Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробные бактерии, стрептококки группы В и D, зеленящие стрептококки, гемофильные палочки, листерии;

  • интранатальные, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к младенцу в процессе родов при прохождении через инфицированные родовые пути: стрептококками В, хламидиями, генитальными микоплазмами, цитомегаловирусом, листериями, вирусом простого герпеса II типа, грибами рода Candida, реже другими возбудителями — зеленящими стрептококки, энтерококками, гемофильной палочкой, а также не исключена и трихомонада;

  • постнатальные пневмонии, инфицирование при которых произошло после рождения либо в стационаре — нозокомиальные (внутрибольничные): клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, протеи, флавобактерии, серрации, энтеробактеры, либо «домашние», «уличные» приобретенные пневмонии, возбудителями которых чаще являются пневмококки, гемофильная палочка или стафилококки.

Большинство исследователей считают, что внутриутробные пневмонии встречаются с частотой 10–11 % всех случаев пневмоний новорожденных и имеют, как правило, аспирационно-бактериальное происхождение. В то же самое время, истинные внутриутробные пневмонии встречаются значительно реже — 2–4 % случаев.

Вторичные пневмонии, возникшие вследствие аспирационного синдрома, болезни гиалиновых мембран, сепсиса, как правило, вызваны у новорожденных грамотрицателной флорой, стафилококками, стрептококками, а также услово-патогенными грибами рода Candida и др.

При анализе этиологических факторов пневмонии у новорожденных детей необходимо уделять особое внимание выявлению фона, на котором они развиваются. Это необходимо не только для постановки правильного диагноза, но и построения обоснованной патогенетической терапии.

Патогенез. В легочную ткань инфекция внедряется четырьмя основными путями: гематогенным, аспирированным (с околоплодными водами), контактным, аэрогенным. Основное ведущее патогенетическое звено в комплексе функциональных расстройств при развившейся пневмонии — дыхательная недостаточность. Её возникновение у детей с пневмонией является следствием уменьшения внутриальвеолярной вентиляции, ограничения диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушения периальвеолярной циркуляции крови, что приводит к гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии, респираторному и смешанному ацидозу.

Гипоксемия, возникающая у новорожденных, больных пневмонией, обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями (энергетически — динамическая недостаточность миокарда с перегрузкой правых отделов сердца, нередко. с отечным синдромом и легочной гипертензией) и гиповитаминозами. Диффузность поражения легочной ткани при пневмониях у новорожденных, обструктивные нарушения (нарушение проходимости дыхательных путей вследствие накопления в их просвете слизи, гноя, продуктов десквамации эпителия, набуханием и отеком слизистой оболочки, спазмом бронхов и бронхиол, а также в результате накопления в полости альвеол экссудата, спадения стенок альвеол (при дефиците сурфактанта)). Расстройства механики дыхания (поверхностные и резко учащенные дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы; аритмия, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной мускулатуры; Чейн–Стоксовское и другие варианты периодического дыхания), приступы апноэ приводят к гиперкапнии.

Гиперкапния усиливает одышку, расширяет мозговые сосуды, повышается внутричерепное давление. Нарастает активация вагусной системы, что зачастую приводит к брадикардии, нарушениям сердечного ритма и даже к остановке дыхания. Гиперкапния обуславливает расширение кожных сосудов, усиливает сердечный выброс, ускоряет почечный кровоток, что ведет к потере калия и хлоридов. На фоне гиперкапнии появляются признаки газового ацидоза, который дополняется метаболическим ацидозом. Нарушение КОС в сторону ацидоза усугубляет дефицит кислорода в крови и тканях, что значительно уменьшает сродство гемоглобина и кислорода, ограничивая транспорт кислорода от легких к тканям, в итоге страдает тканевое дыхание.

Гипоксия и гипоксемия приводят к нарушениям функций ЦНС, эндокринной, пищеварительной и выделительной систем, расстройствам обмена веществ.

Эндотоксикоз у новорожденных возникает при инфекциях, вызванных стрептококками группы В и D, синегнойной палочкой, некоторыми штаммами клебсиел. У таких детей заболевание протекает по типу шокоподобной реакции или шока, при этом клинических проявлений дыхательной недостаточности может не быть.

На сегодняшний день не существует общепризнанной и вполне удовлетворяющей классификации пневмоний у новорожденных. Наиболее популярна рабочая классификация пневмоний новорожденных, предложенная К.А. Сотниковой и Н.А. Пановым (1975).




Период
возникновения


Этиология

Клиническая
форма


Тяжесть

Течение

Внутриутробный (антенатально,
интранатально)

48 часов


Неонатальный:

ранние


поздние

Вирусные

Бактериальные

Паразитарные

Грибковые

Микоплазмен- ные

Хламидийные

Смешанные
Факторы
риска

Незрелость

Недоношенность

Пневмопатии, Родовая травма ЦНС

Гипоксия

Пороки развития и др.




Бронхопневмонии: мелкоочаговые крупноочаговые

сливные


моно- и полисигментарные

интерстициальные



Легкая

ДН I ст.


Средне-тяже-лая ДН I–II ст.

Тяжелая


ДН II–III ст.

Острое (2–4 нед.)

Подострое (4–6 нед.)

Затяжное (более 6 нед.)

а) непрерывное

б) с обострениями и рецидивами
Без осложнений

с осложнениями




скачать

следующая >>
Смотрите также:
Учебно-методическое пособие Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 12 я 73 т 48
540.05kb.
Учебно-методическое пособие Минск 2004 084053. 8 (075. 8) Ббк 56. 6 я73 б 82
487.88kb.
Учебно-методическое пособие Издание второе, переработанное и дополненное Минск 2004 (075. 8) Ббк 28. 072 я73
3110.47kb.
Учебно-методическое пособие Минск 2004 (075. 8) Ббк 56. 6 я 73 д 26
294.62kb.
Учебно-методическое пособие Минск 2004 (075. 8). Ббк 28. 707. 1 я73
628.08kb.
Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 15 я 73 у 34
290.84kb.
Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 55. 14 я73 д 26
680.93kb.
Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 18 я 73
337.41kb.
Учебно-методическое пособие москва 2000 (07) ббк 74. 202 К86 Ксензова Г. Ю
2463.87kb.
Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2007 ббк г
1412.38kb.
Учебно-методическое пособие Для студентов медицинского факультета по специальности
397.94kb.
Учебно-методическое пособие по Новой истории стран Азии и Африки Брянск, 2008 Сагимбаев Алексей Викторович. Учебно-методическое пособие по курсу «Новая история стран Азии и Африки»
613.79kb.