Главная | стр 1
Кафедра факультетской хирургии Зав. кафедрой профессор д.м.н. Климов А.Е. История болезни больного К О П преподаватель: Р.
студент 4 курса К Б Г
Москва 2009 I Паспортные данные. Ф.И.О. К О П Пол мужской Возраст 50 лет Профессия пенсионер, инвалид II группы Паспорт сер номер выдан п/с ОВД р-на , г. Москва дата выдачи Место жительства г. Москва, ЮЗАО Место рождения г. Москва, 01.01.1958 Поступил ГКБ № 64 г. Москва отделение 10 х/о 25.08.2009 18.10 Диагноз: 1) направившего учреждения – трофические язвы. 2) при поступлении – варикозная болезнь вен, ХВН, трофические язвы нижних конечностей, облитерирующий эндартериит. 3) клинический диагноз – Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 4 степени, посттромбофлебическая болезнь нижних конечностей, длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести. II Жалобы при поступлении - жалобы на постоянные интенсивные боли в нижних конечностях как при ходьбе, так и в покое, наличие в области трофических язв на уроне с/3 голени обеих конечностей. III Anamnesis morbi. В 2000 госпитализирован в НИИ скорой помощи им. Склифосовского с жалобами на боль и скованность при ходьбе. Диагноз – облитерирующий эндартериит нижних конечностей. В 2002 году был госпитализирована впервые в ГКБ № 15 по поводу илеофеморального тромбоза нижних конечностей. После проведённого лечения (детализировать не может) - ремиссия заболевания. В 2003 году госпитализация в ГКБ № 29 с аналогичным диагнозом. В 2004 году был госпитализирован в ГКБ № 64 с диагнозом тромбофлебит нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей. В 2009 году первая госпитализация в июле – трофическая язва переднемедиальной области нижней трети голени слева, тромбофлебит нижних конечностей, варикозная болезнь вен н/к, облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Данная госпитализация – через месяц после выписки, в связи с ухудшением состояния. IV Anamnesis vitae Родился 25.10.1958 года в г. Москва, где и живёт по н/в. Окончил среднюю школу г. Москвы (9 классов) После школы начал работать в сфере строительства, где и работал до недавнего времени. В рядах доблестной Советской Армии не служил. В разные периоды жизни материальная обеспеченность и жилищные условия были хорошими. Питается хорошо, регулярно, злоупотребляет жирными, копчёными и солёными продуктами. Семейное положение – женат, имеет 1 сына (23 года). Вредные привычки: курение 2 пачки/день, наркотики - отрицает, злоупотребление алкоголем не отрицает, был закодирован в 2000 году, с тех пор (со слов) алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез: на хлорсодержащие препараты. Перенесенные детские инфекции: корь, скарлатина (возраст указать не может). Перенесенные заболевания, травмы и операции: 1995 г. – грыжа белой линии живота, прооперирован 1997 г. – ИБС. Стенокардия. НК 3 класс. 2002 г. – производственная травма (ЧМТ, перелом позвоночника (Th12), нескольких грудных рёбер. 2003 г. – острый парапроктит 2004 г. – копчиковая киста с 2005 года – сахарный диабет II типа. Семейный анамнез: Мама умерла в возрасте 67 лет, от рака желудка. Наследственный анамнез: от рака желудка умерли бабушка и сестра матери. Отца не помнит.
Состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Рост: 181 см Вес: 170 кг ИМТ: 52 (ожирение 4 степени) Телосложение нормостеник (надчревный угол: 900) Температура тела 36’6 о С КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ нормальной окраски. Пальмарная эритема отсутствует. Кожа эластичная. Тургор и влажность в норме. П/к вены нижних конечностей варикозно расширены. Постоперационный шрам в проекции белой линии живота. Имеются татуировки. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Степень развития очень высокая. Патологическое ожирение. Гинекомастия. Отеков нет. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые л/у не пальпируются. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Развитие мышечной системы пропорциональное. Мышцы при ощупывании безболезненные. Тонус в норме. Атрофии нет. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Деформация, барабанные палочки отсутствуют. Поколачивание безболезненное. VI Дыхательная система Жалобы: отсутствуют Осмотр: грудная клетка симметрична, тип – нормостеническая, деформаций нет, дыхание через нос, тип дыхания – смешанное, ритмичное, ЧДД 185желудка умерли бабушка и сестра матери. в мин, участие дополнительных мышц в акте дыхания не наблюдается. Пальпация: дыхательные движения симметричны, голосовое дрожание проводится одинаково над всеми легочными полями, резистентность грудной клетки – сохранена, болезненность - отсутствует Перкуссия: при сравнительной перкуссии по всем линиям ясный легочный звук одинаковы с двух сторон. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких 3 см над ключицей, поля Кренига 6см. Экскурсия грудной клетки при дыхании 6 см. Расположение нижних границ легких
Подвижность нижнего края легкого при дыхании
Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках. VII Сердечно сосудистая система Жалобы: отсутствуют Осмотр: деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет. Пальпация: верхушечный толчок ритмичный, нормальной амплитуды и силы, определяется в V межреберье на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс синхронный, ритмичный, частота – 80 уд/мин., удовлетворительного напряжения и наполнения. АД на правой руке – 140/85 мм рт. ст. АД на левой руке – 150/90 мм рт. ст.
сосудистый пучок в области II межреберья в пределах 4 см. Аускультация: Тоны сердца приглушены. Ритм сердечной деятельности правильный. VIII Органы пищеварения Жалобы: отсутствуют Осмотр: полость рта - состояние зубов удовлетворительное, кровоточивости десен нет. Язык влажный, розовый, без обложенности; сосочки не изменены. Небные миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет. Живот симметричный, в объеме не увеличен, участвует в акте дыхания, подкожные вены не видны, грыжи отсутствуют Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации сигмовидная кишка определяется как плотный тяж в левой подвздошной области ( на 2 см выше подвздошной кости и параллельный ей), безболезненный и подвижный, примерно 4 см в диаметре, не дающий урчания и плеска. Поперечно – ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка выявляется в виде плотного длинного образования в правой подвздошной области, безболезненное и урчащее при пальпации. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области. Перкуссия: звук тимпанический, без притупления. Аускультация: перистальтика кишечника в норме, шум в проекции брюшной аорты и почечных артерий отсутствует. Стул нормальный, регулярный. Метеоризм. Печень: Пальпация: нижний край печени закругленный, мягкий, нижний край выступает из-за рёберной дуги на 2-3 см; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненных точек нет. Перкуссия: верхняя граница на уровне VI межреберья. Размеры печеночной тупости по Курлову 12-9-7. Признаки гепатомегалии. Селезёнка: Пальпация: не пальпируется Перкуссия: длинник 6см, поперечник 4см. Симтомы повреждения органов брюшной полости: симптом Щеткина-Блюмберга – отр: После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болезненность больше при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. симптом Ровзинга – отр: Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль воникает в правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки. симптом Ситковского – отр: Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку. Характерен для аппендицита. симптом Воскресенского – отр: 1. Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли. Характерен для острого аппендицита. 2. Отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в надчревьи, при соответствующей клинической картине, признак острого панкреатита. симптом Крымова – отр: 1. Исследование пупка кончиком пальца вызывает болезненность вследствие раздражения брюшины при прободных гастродуоденальных язвах. 2. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала. Отмечают при остром аппендиците. симптом Менделя – отр: 1. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины. 2. Ограниченная болезненность при легкой пальцевой перкуссии в эпигастральной области и в области привратника. Характерная для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. симптом Валя – отр: 1. При острой кишечной непроходимости кишечная петля вздувается и образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется вздутая петля. 2. Шум шипения в систоле над поврежденной артерией. симптом Мюсси-Георгиевского – отр: Болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы. Характерен для острого холецистита. IX Мочеполовая система Жалобы: отсутствуют Пальпация и перкуссия: Почки не пальпируются. Симптомы Пастернацкого и поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Дизурии нет. Х Нервно-психические изменения Больной в сознании, контактен, ориентирован, очаговой менингиальной и неврологической симптоматики не выявлено. ХI Status locales Нижние конечности: на переднемедиальной поверхности средней трети голени левой ноги определяется язвенный дефект кожи размером 5,0х6,0 см, покрытый грануляционной тканью. В области латерального мыщелка правой ноги – язвенный дефект кожи, размером 1,0х1,0 см, покрытый грануляционной тканью. Варикозно расширенные вены обеих н/к без воспалительных изменений, имеется гиперпигментация кожи нижней трети голени обеих ног. Левая нога: пульсация на бедренной артерии определяется, дистальнее нет. Правая нога: пульсация проводится до подколенной артерии. X Данные дополнительных исследований Анализ крови 25.08.09
Анализ крови 09.09.09
Анализ крови 21.09.09
Биохимический анализ крови 25.08.09
Биохимический анализ крови 15.09.09
Глюкоза периферической крови от 04.09.09
Глюкоза периферической крови от 09.09.09
Глюкоза периферической крови от 12.09.09
Анализ мочи от 26.08.09
Анализ мочи от 14.09.09
Анализ мочи от 21.09.09
Коагулограмма от 26.09.09
Коагулограмма от 14.09.09
Коагулограмма от 21.09.09
ЭКГ от 26.08.09 Ритм: синусовый ЧСС: (в мин) 80 ударов ЭОС: расширение границ сердца влево Заключение: гипертрофия левого желудочка, замедление AV-проводимости. Дуплексное сканирование венозного кровотока сосудов левой нижней конечности от 16.09.09 При дуплексном сканировании исследована большая подкожная вена слева от уровня средней трети голени для сафено-феморального соустья. Вена расширена от 4 до 6 мм, стенки утолщены, сжимаема при компрессии, регистрируется фазный, синхронизированный с дыханием, кровоток. Заключение. Признаков тромбоза на момент осмотра не выявлено.
Осмотр ограничен из-за метеоризма. Печень: контуры чёткие, ровные. Размер: правая доля 175мм Паренхима: структуры однородна, преимущественно повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок: не изменён. Ход основных сосудистых структур не нарушен. Воротная вена 11мм. Внутрипечёночные ветви не изменены. Гепатикохоледох: осмотрен на протяжении 43 мм, шириной до 4-5 мм, гомогенный. Внутрипечёночные протоки не расширены. Желчный пузырь: не увеличен, грушевидной формы. Толщина стенки 2,5 мм. Содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: чётких неровных контуров. Не увеличена. Структура паренхимы диффузно неоднородна, умеренно повышенной эхогенности. Панкреатический проток не расширен. Селезёнка не увеличена, не изменена. Почки: правая 107х43х47мм, левая 110х43х48 мм, чётких ровных контуров. Расположены типично, подвижны при дыхании. Паренхима до 15-16 мм, однородна, лифференцировка сохранена. ЧЛС не расширена, не деформирована. Синус не изменён. При обзорном осмотре: в подпечёночном, в поддиафрагмальном пространствах, по латеральным каналам и в полости малого таза свободной жидкости не выявлено. Заключение. Эхо признаки гепатомегалии, жирового гепатоза. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
Справа.
-НПА без особых изменений; -ОБА стенозирована до 30%; -ГБА без особых изменений; -ПБА окклюзирована от устья; -Подколенная артерия окклюзирована; ЗББА, ПББА формируются из коллатералей. ТАС проходимы, кровоток по ним коллатеральный. Слева. -НПА без особых изменений; -ОБА стенозирована до 30%; -ГБА не визуализируется; -ПБА окклюзирована от устья; -Подколенная артерия окклюзирована; ЗББА, ПББА формируются из коллатералей. ТАС проходимы, кровоток по ним напоминает венозный. Заключение. Облитерирующий эндартериит сосудов н/к. Окклюзия для обеих ПБА, лев. ГБА. Стеноз левой ОБА 85%. План лечения 1) стол №9 2) метформин – 3 раза в день вместе с приёмом пищи 3) глибенклемид – 3 раза в день вместе с приёмом пищи 4) никошпан - 1 таблетка 3 раза в день или 1-2 мл 2 раза в день внутримышечно 5) тиклопидин (тиклид) - 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи 6) симвастатин (зокор) - 10 мг (максимальная доза 40 мг) в сутки однократно в вечернее время 7) индометацин - по 0,025 4 раза в день 8) реополиглюкин - 10 мл на 1 кг веса пациента в течение 5-7 суток 9) вазапростан – 250 мл/сутки 10) эсцин - 20 мг х 3 раза 11) диосмин - 500 мг х 2 раза в сутки 12) мазь солкосерил - 4-6 раз/сутки на область язвенного дефекта 13) УВЧ на область язвенного дефекта 14) отказ от курения 15) ограничение жирной пищи 16) гепон – по 10 мл 1 раз/сутки
Больной К О.П. 1950 г/р. поступил в ГКБ №64 25.08.09 с жалобами на интенсивные боли в нижних конечностях, не проходящих в покое; длительно незаживающий язвенный дефект кожи. Предварительный диагноз – трофические язвы н/к, ХВН, ХАН, посттромбофлебическая болезнь вен н/к, варикозная болезнь вен н/к. СД 2 типа.
1) жалоб при поступлении – боли в нижних конечностях, трофические язвы с/3 голени обеих конечностей; 2) anamnesis morbi – В 2000 году – облитерирующий эндартериит, в 2002 году – тромбоз сосудов в области илеофеморального соустья, с 2003 варикозная болезнь вен, тромбофлебит сосудов н/к; с 2005 года – сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, с 2009 года – трофические язвы нижних конечностей, облитерирующий эндартериит 3) данных доп. исследований – повышенный уровень глюкозы периферической крови; коагулограмма крови – повышенный уровень МНО, АЧТВ, протромбинового индекса, фибриногена; ангиография - заключение врача-диагноста о низкой проходимости сосудов. можно поставить диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 4 степени, посттромбофлебическая болезнь нижних конечностей, длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести. Необходимо назначить лечение направленное на: - снижение уровня глюкозы крови ( глибенклемид, метформин, стол №9) - профилактика и лечение атеросклероза (симвостатин) - улучшение реологических свойств крови и вазодилатацию (никошпан, тиклопидин, реополиглюкин, вазапростан, эсцин, диосмин, индометацин) - заживление язвенного дефекта (солкосерил, УВЧ) - иммуностимулирование (гепон) - а также полностью отказаться от курения и соблюдать правильный режим питания, дозировать физические нагрузки. После проведения лечебных мероприятий и при положительной динамике заживления язвенного дефекта левой ноги рассмотреть возможность операции по шунтированию сосудов нижних конечностей слева. Необходимо постоянное наблюдение хирурга, эндокринолога и терапевта. Дневник ведения больного 22 сентября 2009. 9:10 состояние больного удовлетворительное, t=37,1 жалоб нет, болей в ногах нет (вечером принял найз, 2 табл) дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет. язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
23 сентября 2009. 12:10 состояние больного удовлетворительное, t=36,7 жалоб на боли в ногах, небольшой интенсивности, в ночное время дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет. язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
24 сентября 2009. 9:15 состояние больного удовлетворительное, t=36,9 жалоб нет, болей в ногах нет дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет. язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
25 сентября 2009. 10:00. Сохранятся жалобы на наличие язв нижних конечностей. Состояние средней тяжести. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин. АД 140/80 мм. рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при осмотре безболезнен во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме. Локальный статус: на внутренней стороне н/трети правой голени имеется поверхностный дефект кожного покрова 1,5х2 см, без налёта фибрина. На передней поверхности левой голени имеется язва 5,0х6,0х1,0 см, с налётом фибрина, края подрыты. Заключение: У больного варикозная болезнь нижних конечностей. ПТФБ. ХВН 4 степени, трофические язвы голеней, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН 2-3 степени. СД 2 типа, средней тяжести, в стадии компенсации. Больному рекомендована сосудистая, ангипротективная и местная терапия. Рекомендовано продолжить стационарное лечение. Смотрите также: Паспортные данные
221.07kb.
I паспортные данные
266.05kb.
Паспортные данные
242.55kb.
Логико-командный регулятор асинхронного двигателя с фазным ротором
42.6kb.
1. Понятие данных. Неструктурированные данные. Данные
486.32kb.
Лек. 03. Данные, Знания, Информация. Материалы Данные и знания
481.02kb.
Олимпиада по русскому языку (школьный тур). 8 класс
27.42kb.
Задача 1 Исходные данные
151.31kb.
1. общие положения термины и определения Персональные данные
263.67kb.
Типы данных: константы и переменные
43.16kb.
Исходные данные для курсовой работы «Производственные функции»
167.02kb.
Лабораторная работа №5 Mysql query Analyzer новый инструмент для анализа запросов в Mysql enterprise Теория 67.65kb.
|