I паспортные данные

скачать Российский Университет Дружбы Народов

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой профессор

д.м.н. Климов А.Е.

История болезни

больного К О П

преподаватель:

Р.
выполнил

студент 4 курса

К Б Г

Москва 2009
I Паспортные данные.
Ф.И.О. К О П

Пол мужской

Возраст 50 лет

Профессия пенсионер, инвалид II группы

Паспорт сер номер выдан п/с ОВД р-на , г. Москва

дата выдачи

Место жительства г. Москва, ЮЗАО

Место рождения г. Москва, 01.01.1958

Поступил ГКБ № 64 г. Москва отделение 10 х/о 25.08.2009 18.10

Диагноз: 1) направившего учреждения – трофические язвы.

2) при поступлении – варикозная болезнь вен, ХВН, трофические язвы нижних конечностей, облитерирующий эндартериит.
3) клинический диагноз – Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 4 степени, посттромбофлебическая болезнь нижних конечностей, длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

II Жалобы при поступлении
- жалобы на постоянные интенсивные боли в нижних конечностях как при ходьбе, так и в покое, наличие в области трофических язв на уроне с/3 голени обеих конечностей.
III Anamnesis morbi.
В 2000 госпитализирован в НИИ скорой помощи им. Склифосовского с жалобами на боль и скованность при ходьбе. Диагноз – облитерирующий эндартериит нижних конечностей.

В 2002 году был госпитализирована впервые в ГКБ № 15 по поводу илеофеморального тромбоза нижних конечностей. После проведённого лечения (детализировать не может) - ремиссия заболевания.

В 2003 году госпитализация в ГКБ № 29 с аналогичным диагнозом.

В 2004 году был госпитализирован в ГКБ № 64 с диагнозом тромбофлебит нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

В 2009 году первая госпитализация в июле – трофическая язва переднемедиальной области нижней трети голени слева, тромбофлебит нижних конечностей, варикозная болезнь вен н/к, облитерирующий эндартериит нижних конечностей.

Данная госпитализация – через месяц после выписки, в связи с ухудшением состояния.

IV Anamnesis vitae
Родился 25.10.1958 года в г. Москва, где и живёт по н/в.

Окончил среднюю школу г. Москвы (9 классов)

После школы начал работать в сфере строительства, где и работал до недавнего времени.

В рядах доблестной Советской Армии не служил.

В разные периоды жизни материальная обеспеченность и жилищные условия были хорошими. Питается хорошо, регулярно, злоупотребляет жирными, копчёными и солёными продуктами.

Семейное положение – женат, имеет 1 сына (23 года).

Вредные привычки: курение 2 пачки/день,

наркотики - отрицает,

злоупотребление алкоголем не отрицает, был закодирован в 2000 году, с тех пор (со слов) алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез: на хлорсодержащие препараты.

Перенесенные детские инфекции: корь, скарлатина (возраст указать не может).

Перенесенные заболевания, травмы и операции:

1995 г. – грыжа белой линии живота, прооперирован

1997 г. – ИБС. Стенокардия. НК 3 класс.

2002 г. – производственная травма (ЧМТ, перелом позвоночника (Th₁₂), нескольких грудных рёбер.

2003 г. – острый парапроктит

2004 г. – копчиковая киста

с 2005 года – сахарный диабет II типа.

Семейный анамнез:

Мама умерла в возрасте 67 лет, от рака желудка. Наследственный анамнез: от рака желудка умерли бабушка и сестра матери.

Отца не помнит.
V Status praesens
Положение: активное

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Рост: 181 см

Вес: 170 кг

ИМТ: 52 (ожирение 4 степени)

Телосложение нормостеник (надчревный угол: 90⁰)

Температура тела 36’6 ^о С

КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ нормальной окраски. Пальмарная эритема отсутствует. Кожа эластичная. Тургор и влажность в норме. П/к вены нижних конечностей варикозно расширены. Постоперационный шрам в проекции белой линии живота. Имеются татуировки.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА.

Степень развития очень высокая. Патологическое ожирение. Гинекомастия. Отеков нет.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые л/у не пальпируются.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Развитие мышечной системы пропорциональное. Мышцы при ощупывании безболезненные. Тонус в норме. Атрофии нет.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Деформация, барабанные палочки отсутствуют. Поколачивание безболезненное.

VI Дыхательная система
Жалобы: отсутствуют

Осмотр: грудная клетка симметрична, тип – нормостеническая, деформаций нет, дыхание через нос, тип дыхания – смешанное, ритмичное, ЧДД 185желудка умерли бабушка и сестра матери. в мин, участие дополнительных мышц в акте дыхания не наблюдается.

Пальпация: дыхательные движения симметричны, голосовое дрожание проводится одинаково над всеми легочными полями, резистентность грудной клетки – сохранена, болезненность - отсутствует

Перкуссия: при сравнительной перкуссии по всем линиям ясный легочный звук одинаковы с двух сторон.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких 3 см над ключицей, поля Кренига 6см. Экскурсия грудной клетки при дыхании 6 см.

Расположение нижних границ легких

линия

Правое легкое

Левое легкое

парастернальная

VI ребро

-

среднеключичная

6 межреберье

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Задняя срединная

XI грудной позвонок

XI грудной позвонок

Подвижность нижнего края легкого при дыхании

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
1. medioclavicularis	5 см	5 см
1. axillaries media	6 см	6 см
1. scapularis	4 см	4 см

Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках.
VII Сердечно сосудистая система

Жалобы: отсутствуют

Осмотр: деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет.

Пальпация: верхушечный толчок ритмичный, нормальной амплитуды и силы, определяется в V межреберье на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс синхронный, ритмичный, частота – 80 уд/мин., удовлетворительного напряжения и наполнения.

АД на правой руке – 140/85 мм рт. ст.

АД на левой руке – 150/90 мм рт. ст.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости

Правая граница

По правой границе грудины

Левая граница

2 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя граница

III межреберье

сосудистый пучок в области II межреберья в пределах 4 см.
Аускультация: Тоны сердца приглушены. Ритм сердечной деятельности правильный.
VIII Органы пищеварения
Жалобы: отсутствуют

Осмотр: полость рта - состояние зубов удовлетворительное, кровоточивости десен нет. Язык влажный, розовый, без обложенности; сосочки не изменены. Небные миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Живот симметричный, в объеме не увеличен, участвует в акте дыхания, подкожные вены не видны, грыжи отсутствуют

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации сигмовидная кишка определяется как плотный тяж в левой подвздошной области ( на 2 см выше подвздошной кости и параллельный ей), безболезненный и подвижный, примерно 4 см в диаметре, не дающий урчания и плеска. Поперечно – ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка выявляется в виде плотного длинного образования в правой подвздошной области, безболезненное и урчащее при пальпации.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области.

Перкуссия: звук тимпанический, без притупления.

Аускультация: перистальтика кишечника в норме, шум в проекции брюшной аорты и почечных артерий отсутствует.

Стул нормальный, регулярный. Метеоризм.

Печень:

Пальпация: нижний край печени закругленный, мягкий, нижний край выступает из-за рёберной дуги на 2-3 см; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненных точек нет.

Перкуссия: верхняя граница на уровне VI межреберья. Размеры печеночной тупости по Курлову 12-9-7. Признаки гепатомегалии.
Селезёнка:

Пальпация: не пальпируется

Перкуссия: длинник 6см, поперечник 4см.

Симтомы повреждения органов брюшной полости:
симптом Щеткина-Блюмберга – отр: После мягкого

надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении

брюшины — болезненность больше при отрывании исследующей руки от

брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

симптом Ровзинга – отр: Левой рукой надавливают на брюшную

стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению

нисходящей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, правой

рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на

вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль воникает в

правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, газы толстой кишки

перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.

симптом Ситковского – отр: Возникновение или усиление боли в правой

подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Характерен для аппендицита.

симптом Воскресенского – отр: 1. Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли. Характерен для острого аппендицита.

2. Отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в надчревьи, при

соответствующей клинической картине, признак острого панкреатита.

симптом Крымова – отр: 1. Исследование пупка кончиком пальца вызывает болезненность вследствие раздражения брюшины при прободных гастродуоденальных язвах.

2. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при

исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

Отмечают при остром аппендиците.

симптом Менделя – отр: 1. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.

2. Ограниченная болезненность при легкой пальцевой перкуссии в

эпигастральной области и в области привратника. Характерная для язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

симптом Валя – отр: 1. При острой кишечной непроходимости кишечная петля вздувается и образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется вздутая петля.

2. Шум шипения в систоле над поврежденной артерией.

симптом Мюсси-Георгиевского – отр: Болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы. Характерен для острого холецистита.

IX Мочеполовая система

Жалобы: отсутствуют

Пальпация и перкуссия: Почки не пальпируются. Симптомы Пастернацкого и поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Дизурии нет.

Х Нервно-психические изменения

Больной в сознании, контактен, ориентирован, очаговой менингиальной и неврологической симптоматики не выявлено.

ХI Status locales

Нижние конечности: на переднемедиальной поверхности средней трети голени левой ноги определяется язвенный дефект кожи размером 5,0х6,0 см, покрытый грануляционной тканью. В области латерального мыщелка правой ноги – язвенный дефект кожи, размером 1,0х1,0 см, покрытый грануляционной тканью. Варикозно расширенные вены обеих н/к без воспалительных изменений, имеется гиперпигментация кожи нижней трети голени обеих ног. Левая нога: пульсация на бедренной артерии определяется, дистальнее нет. Правая нога: пульсация проводится до подколенной артерии.

X Данные дополнительных исследований
Анализ крови 25.08.09

	Результат	норма
Лейкоциты	10,0 *10⁹/л >	4,0-9,0*10⁹/л
Эритроциты	4,4*10¹²/л	4,0-5,0*10¹²/л
Гемоглобин	134 г/л	130,0-160,0 г/л

Анализ крови 09.09.09

	Результат	норма
Лейкоциты	7,5*10⁹/л	4,0-9,0*10⁹/л
Эритроциты	3,61*10¹²/л <	4,0-5,0*10¹²/л
Гемоглобин	110 г/л <	130,0-160,0 г/л

Анализ крови 21.09.09

	Результат	норма
Лейкоциты	8,8*10⁹/л	4,0-9,0*10⁹/л
Эритроциты	4,08*10¹²/л	4,0-5,0*10¹²/л
Гемоглобин	122 г/л <	130,0-160,0 г/л

Биохимический анализ крови 25.08.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
АСТ	9,5 <	10,0-50,0	Е/л
АЛТ	15,4	10-40	Е/л
глюкоза	7,10 >	3,89-6,15	Ммоль/л
Креатинин	79	40-110	Мкмоль/л
Мочевина	9,6 >	1,7-8,3	Ммоль/л
Общ. билирубин	9,5	3,4-18,8	Ммоль/л
Прямой билирубин	2,5	0,0-3,4	Ммоль/л
Кальций общий	1,94 <	2,15-2,55	Ммоль/л
Натрий	145	135-150	Ммоль/л
Калий	4,16	3,5 – 5,1	Ммоль/л
Хлор	104,2	96,0 – 108,0	Ммоль/л
Общ. белок	77,4	66-87	г/литр

Биохимический анализ крови 15.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
АСТ	13,7	10,0-50,0	Е/л
АЛТ	20,9	10-40	Е/л
глюкоза	5,89	3,89-6,15	Ммоль/л
Креатинин	78	40-110	Мкмоль/л
Мочевина	7,0	1,7-8,3	Ммоль/л
Общ. билирубин	12,6	3,4-18,8	Ммоль/л
Прямой билирубин	2,3	0,0-3,4	Ммоль/л
Кальций общий	2,15	2,15-2,55	Ммоль/л
Общ. белок	79,5	66-87	г/литр

Глюкоза периферической крови от 04.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
глюкоза (периф)	6,0 >	3,33 – 5,50	Ммоль/л

Глюкоза периферической крови от 09.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
глюкоза (периф)	7,8 >	3,33 – 5,50	Ммоль/л

Глюкоза периферической крови от 12.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
глюкоза (периф)	4,0	3,33 – 5,50	Ммоль/л

Анализ мочи от 26.08.09

наименование	Результат	норма	Ед. измерения
Цвет	насыщ.желтый		-
Прозрачность	сл.мутная		-
Относ. плотность	1 025	1 018-1 030	-
Реакция	кислая		-
Белок	0,230		г/л
Глюкоза	Abs		Ммоль/л
Кетоновые тела	отриц.		Ммоль/л
Билирубин	Abs		Мкмоль/л
Уробилиноиды	N		Мкмоль
Плоский эпителий	ед. в препарате		-
Лейкоциты	3-5		-
Слизь	значительно

Анализ мочи от 14.09.09

наименование	Результат	норма	Ед. измерения
Цвет	солом.желтый		-
Прозрачность	сл.мутная		-
Относ. плотность	1 022	1 018-1 030	-
Реакция	кислая		-
Белок	0,290		г/л
Глюкоза	Abs		Ммоль/л
Кетоновые тела	отриц.		Ммоль/л
Билирубин	Abs		Мкмоль/л
Уробилиноиды	17		Мкмоль
Плоский эпителий	немного		-
Лейкоциты	8-10		-

Анализ мочи от 21.09.09

наименование	Результат	норма	Ед. измерения
Цвет	св.желтый		-
Прозрачность	прозрачная		-
Относ. плотность	1 020	1 018-1 030	-
Реакция	кислая		-
Белок	0,290		г/л
Глюкоза	Abs		Ммоль/л
Кетоновые тела	отриц.		Ммоль/л
Билирубин	Abs		Мкмоль/л
Уробилиноиды	17		Мкмоль
Плоский эпителий	ед. в препарате		-
Лейкоциты	0-1		-

Коагулограмма от 26.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
МНО	4,5 >	0,95-1,15	-
протормб. индекс	13 <	70-120	%
конц. фибриноген	1600 >	308-613	мг/дл
АЧТВ	49 >	27-35	сек

Коагулограмма от 14.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
МНО	1,0	0,95-1,15	-
протормб. индекс	86	70-120	%
конц. фибриноген	969 >	308-613	мг/дл
АЧТВ	29	27-35	сек

Коагулограмма от 21.09.09

наименование	результат	норма	Единицы измерения
МНО	1,4 >	1,0-1,2	-
протормб. индекс	56 <	70-120	%
конц. фибриноген	881 >	308-613	мг/дл
АЧТВ	33	27-35	сек

ЭКГ от 26.08.09

Ритм: синусовый

ЧСС: (в мин) 80 ударов

ЭОС: расширение границ сердца влево

Заключение: гипертрофия левого желудочка, замедление AV-проводимости.

Дуплексное сканирование венозного кровотока сосудов левой нижней конечности от 16.09.09

При дуплексном сканировании исследована большая подкожная вена слева от уровня средней трети голени для сафено-феморального соустья. Вена расширена от 4 до 6 мм, стенки утолщены, сжимаема при компрессии, регистрируется фазный, синхронизированный с дыханием, кровоток.

Заключение. Признаков тромбоза на момент осмотра не выявлено.
Комплексное УЗИ органов брюшной полости и почек от 16.09.09

Осмотр ограничен из-за метеоризма.

Печень: контуры чёткие, ровные.

Размер: правая доля 175мм

Паренхима: структуры однородна, преимущественно повышенной эхогенности.

Сосудистый рисунок: не изменён. Ход основных сосудистых структур не нарушен.

Воротная вена 11мм. Внутрипечёночные ветви не изменены.

Гепатикохоледох: осмотрен на протяжении 43 мм, шириной до 4-5 мм, гомогенный. Внутрипечёночные протоки не расширены.

Желчный пузырь: не увеличен, грушевидной формы. Толщина стенки 2,5 мм. Содержимое гомогенное.

Поджелудочная железа: чётких неровных контуров. Не увеличена. Структура паренхимы диффузно неоднородна, умеренно повышенной эхогенности. Панкреатический проток не расширен.

Селезёнка не увеличена, не изменена.

Почки: правая 107х43х47мм, левая 110х43х48 мм, чётких ровных контуров. Расположены типично, подвижны при дыхании.

Паренхима до 15-16 мм, однородна, лифференцировка сохранена.

ЧЛС не расширена, не деформирована.

Синус не изменён.

При обзорном осмотре: в подпечёночном, в поддиафрагмальном пространствах, по латеральным каналам и в полости малого таза свободной жидкости не выявлено.

Заключение. Эхо признаки гепатомегалии, жирового гепатоза. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
Дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей с цветным доплеровским сканированием.

Справа.

-НПА без особых изменений;

-ОБА стенозирована до 30%;

-ГБА без особых изменений;

-ПБА окклюзирована от устья;

-Подколенная артерия окклюзирована;

ЗББА, ПББА формируются из коллатералей. ТАС проходимы, кровоток по ним коллатеральный.

Слева.

-НПА без особых изменений;

-ОБА стенозирована до 30%;

-ГБА не визуализируется;

-ПБА окклюзирована от устья;

-Подколенная артерия окклюзирована;

ЗББА, ПББА формируются из коллатералей. ТАС проходимы, кровоток по ним напоминает венозный.

Заключение. Облитерирующий эндартериит сосудов н/к. Окклюзия для обеих ПБА, лев. ГБА. Стеноз левой ОБА 85%.

План лечения

1) стол №9

2) метформин – 3 раза в день вместе с приёмом пищи

3) глибенклемид – 3 раза в день вместе с приёмом пищи

4) никошпан - 1 таблетка 3 раза в день или 1-2 мл 2 раза в день внутримышечно

5) тиклопидин (тиклид) - 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи

6) симвастатин (зокор) - 10 мг (максимальная доза 40 мг) в сутки однократно в вечернее время

7) индометацин - по 0,025 4 раза в день

8) реополиглюкин - 10 мл на 1 кг веса пациента в течение 5-7 суток

9) вазапростан – 250 мл/сутки

10) эсцин - 20 мг х 3 раза

11) диосмин - 500 мг х 2 раза в сутки

12) мазь солкосерил - 4-6 раз/сутки на область язвенного дефекта

13) УВЧ на область язвенного дефекта

14) отказ от курения

15) ограничение жирной пищи

16) гепон – по 10 мл 1 раз/сутки
Этапный эпикриз.

Больной К О.П. 1950 г/р. поступил в ГКБ №64 25.08.09 с жалобами на интенсивные боли в нижних конечностях, не проходящих в покое; длительно незаживающий язвенный дефект кожи.

Предварительный диагноз – трофические язвы н/к, ХВН, ХАН, посттромбофлебическая болезнь вен н/к, варикозная болезнь вен н/к. СД 2 типа.

На основании:

1) жалоб при поступлении – боли в нижних конечностях, трофические язвы с/3 голени обеих конечностей;

2) anamnesis morbi – В 2000 году – облитерирующий эндартериит, в 2002 году – тромбоз сосудов в области илеофеморального соустья, с 2003 варикозная болезнь вен, тромбофлебит сосудов н/к; с 2005 года – сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, с 2009 года – трофические язвы нижних конечностей, облитерирующий эндартериит

3) данных доп. исследований – повышенный уровень глюкозы периферической крови;

коагулограмма крови – повышенный уровень МНО, АЧТВ, протромбинового индекса, фибриногена;

ангиография - заключение врача-диагноста о низкой проходимости сосудов.

можно поставить диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 4 степени, посттромбофлебическая болезнь нижних конечностей, длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

Необходимо назначить лечение направленное на:

- снижение уровня глюкозы крови ( глибенклемид, метформин, стол №9)

- профилактика и лечение атеросклероза (симвостатин)

- улучшение реологических свойств крови и вазодилатацию (никошпан, тиклопидин, реополиглюкин, вазапростан, эсцин, диосмин, индометацин)

- заживление язвенного дефекта (солкосерил, УВЧ)

- иммуностимулирование (гепон)

- а также полностью отказаться от курения и соблюдать правильный режим питания, дозировать физические нагрузки.

После проведения лечебных мероприятий и при положительной динамике заживления язвенного дефекта левой ноги рассмотреть возможность операции по шунтированию сосудов нижних конечностей слева.

Необходимо постоянное наблюдение хирурга, эндокринолога и терапевта.

Дневник ведения больного

22 сентября 2009. 9:10 состояние больного удовлетворительное, t=37,1

жалоб нет, болей в ногах нет (вечером принял найз, 2 табл)

дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет.

язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
Дневник ведения больного

23 сентября 2009. 12:10 состояние больного удовлетворительное, t=36,7

жалоб на боли в ногах, небольшой интенсивности, в ночное время

язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
Дневник ведения больного

24 сентября 2009. 9:15 состояние больного удовлетворительное, t=36,9

жалоб нет, болей в ногах нет

язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
Осмотр с профессором П Ю

25 сентября 2009. 10:00. Сохранятся жалобы на наличие язв нижних конечностей. Состояние средней тяжести. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин. АД 140/80 мм. рт. ст.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при осмотре безболезнен во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме.

Локальный статус: на внутренней стороне н/трети правой голени имеется поверхностный дефект кожного покрова 1,5х2 см, без налёта фибрина. На передней поверхности левой голени имеется язва 5,0х6,0х1,0 см, с налётом фибрина, края подрыты.

Заключение: У больного варикозная болезнь нижних конечностей. ПТФБ. ХВН 4 степени, трофические язвы голеней, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН 2-3 степени. СД 2 типа, средней тяжести, в стадии компенсации. Больному рекомендована сосудистая, ангипротективная и местная терапия. Рекомендовано продолжить стационарное лечение.

скачать