Главная стр 1стр 2стр 3стр 4
скачать
I.Характеристика методов исследования больного. 1. Расспрос. 2. Осмотр. 3. Пальпация. 4. Перкуссия. 5. Аускультация. 6. Кли­ническая топография. II. Непосредственное исследование боль­ного. 1. Расспрос. 1.1. Жалобы больного. 1.2. Анамнез болезни. 1.3. Анамнез жизни. 2. Физикальное исследование. 2.1. Общий осмотр. 2.2. Исследование сердечнососудистой системы. 2.3. Ис­следование дыхательной системы. 2.4. Исследование органов жи­вота. III. Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях сердечнососудистой и дыхательной систем. 1. Недостаточность кровообращения. 2. Синдром поражения сердечной мышцы. 3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. 4. Недостаточ­ность митрального клапана. 5. Стеноз устья аорты. 6. Недоста­точность клапана аорты. 7. Недостаточность трехстворчатого клапана. 8. Синдром дыхательной недостаточности. 9. Синдром уплотнения легочной ткани. 1 Синдром эмфиземы легких. 11. Бронхоспастический синдром. 12. Синдром полости в легочной ткани. 13. Синдром скопления жидкости в плевральной полости. 14. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬ­НОГО Диагностический процесс начинается с выявления призна­ков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: расспроса и объективного исследования. Последнее, в свою оче­редь, разделяется на физикальное (производимое врачом с помо­щью его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.
РАССПРОС Расспрос (interrogatio) часто называют субъектив­ным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выяв­ляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установ­лены врачом и объективно, например, одышка, отеки, кашель. Расспрос больного включает выяснение: 1) жалоб; 2. истории за­болевания anamnesis (воспоминание) morbi (morbus болезнь); 3) истории жизни (anamnesis vitae). Расспрос является важным ме­тодом диагностики, которым должен владеть врач любой специ­альности. Крупный вклад в совершенствование этого метода внес профессор московского университета Г.А.Захарьин. Он довел этот метод до высоты искусства. Правильно провести расспрос задача трудная, особенно для начинающего врача. Здесь необхо­димы выдержка, такт, знания и умение. Обычно в начале рас­спроса больному предоставляется возможность свободно выска­заться относительно того, что привело его ко врачу. Для этого врач задает общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл. Во-пер­вых, он является демонстрацией внимания врача к больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны паци­ента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб врач изучает больного, оценивает его психическое состояние, отноше­ние к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа боль­ного у врача формируется первая диагностическая гипотеза отно­сительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше врач должен вести целена­правленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил. Постановка вопро­сов, их форма и содержание должны быть адаптированы к уровню общего развития больного. Вопросы должны быть про­сты и ясны, речь врача доброжелательной. Беседа ведется в спо­койной обстановке, желательно наедине с больным. Г.А.Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.
ОСМОТР Осмотр (inspectio) это метод диагностического обсле­дования больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил. Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном ос­вещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом осве­щении. Последнее особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности. Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Вовремя беседы оценивается внешний вид, манера по­ведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д. Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.
ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация (palpatio) клинический метод непо­средственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности. Этот метод иссле­дования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучениемсостояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX века в клини­ческую практику вошли изучение голосового дрожания и верху­шечного толчка сердца, а систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и начала ны­нешнего века. В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую. Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализа­ции патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота, методика которой будет подробно изложена в разделе «Исследование пи­щеварительной системы». Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болез­ненности в определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыря и др.). Общие правила пальпации. При проведении паль­пации необходимо неукоснительно соблюдать определенные правила. Врач сидит справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми (холод вызы­вает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с остриженными ногтями, движения рук плавными, всякое усиление давления по­степенным. Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц), голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке, руки свободно распо­ложены вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в та­зобедренных и коленных суставах с упором под стопы или под­кладыванием валика под колени. Пальпация может проводиться в положении больного лежа на спине, лежа на боку и в вертикаль­ном положении. Об особенностях пальпации в этих случаях бу­дет рассказано в следующих главах. Для получения с помощью пальпации надежных результатов требуется длительное и систе­матическое упражнение в ней, сознательное ее применение. По выражению Исмара Боаса необходимо «пальпировать, думая, и думать, пальпируя».
ПЕРКУССИЯ Перкуссия (percussio) объективный метод исследо­вания больного, состоящий в выстукивании участков тела и оп­ределении по характеру возникающего при этом звука физиче­ских свойств расположенных под перкутируемым местом орга­нов и тканей (главным образом их различной плотности, воздуш­ности, эластичности). Гиппократ с помощью постукивания выяв­лял скопление в животе жидкости или газа. Научную основу ме­тода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ау­енбруггер, который в 1761 г. опубликовал трактат «Новое откры­тие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни». Автор предлагал произ­водить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по груд­ной клетке. К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался. В 1808 г. лейбмедик Наполеона Бонапарта Корвизар, переведя книгу Ауэнбруггера на французский язык, не только применил, но и усовершенствовал метод перкуссии. Он использовал ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагностики аневризмы аорты. В 187 г. был предложен для перкуссии плессиметр (plessio ударяю, metron мера) пластинка, которая прикладывается к телу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специальный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкус­сия с использованием инструментов называется опосредованной. В России метод выстукивания был впервые применен в конце 18 века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, ко­торый выявил наличие жидкости в плевральной полости. В даль­нейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и совершенствовали этот метод. В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредст­венной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835г. В качестве плессиметра исполь­зуется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцемплессиметром. При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колеба­ний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового вос­приятия звука. Различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной клетки в месте приле­гания воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колебаний, которая с од­ной стороны, определяется силой перкуторного удара, с другой обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела. Про­должительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной от плотности колеблющегося тела. Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный звук, похожий на звук при ударе в барабан тимпанический звук (tympanon барабан). В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии: топографическая и сравнительная. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью выявить наличие патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости. Основные правила перкуссии. Средний палец левой руки, палец плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Располагается плессиметр параллельно искомой границе органа. Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить двау дара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими и отрывистыми. Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу органа следует отмечать по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному к зоне ясного звука.
АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультация (auscultatio) выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться, если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или опосредованная аускультация). Как метод исследования аускультация применялась в медицине очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме трения плевры, который сравнивается со «скрипом кожаного ремня», о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса. Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аускультации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку, который в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819г. опубликовал труд «О посредственной аускультации и распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом, на этом новом методе исследования». Лаэннеком был предложен и первый стетоскоп (stethos грудь, scopeo смотрю) прибор для выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, деревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посредине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовершенствованиям и изменениям. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, проверяя результаты ее по секционным данным, описал и дал название почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод аускультации был внедрен в 185 г. П. А. Чаруковским в Медикохирургической академии. Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются силой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, отделяющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопроводимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью. Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от 20 до 20000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000 – 4000 гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близкими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед за сильным. В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямойа ускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без искажений. Но он неприменим для аускультации определенных областей (надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аускультация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выслушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 0 до 00гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а звуки с частотой свыше 00 гц (диаст шум аортальной недостаточности) с применением мембранного фонендоскопа. Правила и техника аускультации. Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача. Необходима герметизация системы «тело больного ухо врача», прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхательных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при задержке дыхания, перемене положения тела и т.п. Аускультация является очень важным методом для распознавания различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифференциации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается только на основе опыта. Клиническая топография Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную клиническую топографию. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественны мопознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются: 1) ключицы; 2) ребра и реберные дуги; 3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток; 4) угол Людовика (angulus Ludovici) соединение рукоятки грудины с ее телом опознавательный пункт для 2-го ребра; 5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток 7-го шейного позвонка наиболее выступающий при наклоне головы вперед); 6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне 7-го ребра; 7) гребни подвздошных костей; 8) лобковое сочленение; 9) надключичные и подключичные ямки; 10) яремная ямка; 11) подмышечные ямки; 12) межреберные промежутки; 13) надлопаточные ямки; 15) межлопаточное пространство; 16) поясничная область. Опознавательными вертикальными линиями являются: 1) передняя срединная линия, проходящая вертикально по середине грудины; 2) грудинные линии, проходящие по краям грудины; 3) срединноключичные линии - вертикаль, проходящая через середину ключицы; 4) окологрудинные линии - по середине расстояния между грудинной и срединноключичной линиями; 5) передние подмышечные линии, проходящие по переднему краю подмышечной впадины; 6) средние подмышечные линии, проходящие через середину подмышечной впадины; 7) задние подмышечные линии, проходящие по заднему краю подмышечной впадины; 8) позвоночная линия или задняя срединная, проходящая по остистым отросткам позвонков; 9) лопаточные линии, проходящие через угол лопатки при опущенных руках; 10) околопозвоночные линии - посередине между позвоночной и лопаточной линиями. Горизонтальные опознавательные линии: 1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг; 2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние передние ости подвздошных костей. Поверхность живота делится на ряд областей: 1) эпигастральная верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков парастернальными линиями, снизу двуреберной линией; 2) подреберные области, граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям; 3) мезогастральная или пупочная, расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков парастернальными, снизу двуподвздошной линиями; 4) боковые области живота, области живота справа и слева от пупочной области; 5) надлобковая нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков парастернальными линиями, снизу лобковым сочленением; 6) подвздошные области, справа и слева от надлобковой области.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО РАССПРОС Жалобы больного В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу. Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией Одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже кашель, кровохарканье, головокружение. Одышка (dyspnoe). затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови происходит снижение парциального давления кислорода и повышение содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания. Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении. Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости ЛЖ (при сохранности функции правого), что приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообращения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких. Боли. В области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечнососудистой патологией. Наиболее частая их причина нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие, давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти боли - ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого соска. Сердцебиение. Является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма. Отек. избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной полости (асцит). Кашель. У сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты. Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis). появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров. Головокружение. Неспособность удержать равновесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления. К характерным жалобам больных с заболеваниями ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди. Кашель. может быть в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, что наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза легких. Ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, характерен для заболеваний легких и бронхов. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, полости в легком, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По своему характеру кашель разделяется на сухой (без мокроты) и влажный (с мокротой). Сухой кашель наблюдается часто при бронхитах, раздражении гортани, плевры, при миллиарном туберкулезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов (давление на блуждающий нерв). Кашель с мокротой обычно сопутствует пневмониям, хроническому бронхиту, легочным нагноениям. Количество и характер мокроты могут быть различными. При остром бронхите и пневмонии мокрота скудная, а при легочных нагноениях она выделяется до 1 л в сутки, иногда «полным ртом». По характеру мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, слизистогнойной, серозногнойной и кровянистой. В зависимости от количества крови в мокроте (кровохарканье) вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухолях легкого; розовая мокрота при отеке легких; ржавая при крупозной пневмонии; малинового цвета при опухолях; почти черного цвета при инфаркте легкого. Запах у мокроты слабый пресный, или вовсе отсутствует. В ряде случаев мокрота имеет неприятный гнилостный, зловонный запах (при бронхоэктазах), а при гангрене легких он становится нестерпимо отвратительным, приобретая, таким образом, значение патогномоничного признака. Одышка. при заболеваниях дыхательной системы возникает в результате: сужения или сдавления извне дыхательных путей (попадание инородных тел, спазм, воспаление, новообразование); уменьшения дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких, выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс); нарушения спадения и расправления легких (плевральные сращения, фиброз легких, окостенение реберных хрящей, паралич или спазм диафрагмы). По своему характеру легочная одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной. При спазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальной астме, закупорке ветвей легочной артерии развивается приступуд ушья. Боли. в грудной клетке, особенно в боковых ее отделах («боль в боку») вызываются главным образом поражением плевры (сухой плеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Характерны мпризнаком этих болей является появление их при вдохе, особенно при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно), и резкое усиление при кашле. Внезапная чрезвычайно сильная боль в боку, чаще всего вслед за приступом кашля, сопровождаемая сильной одышкой, появляется при спонтанном пневмотораксе в момент его образования. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ можно разделить на три группы: синдром желудочной диспепсии, болевой синдром и синдром кишечной диспепсии. Синдром желудочной диспепсии включает в себя нарушение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту. Расстройства аппетита. проявляются его понижением, вплоть до полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемся в появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, землю, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетита встречается при гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах. Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелудочной железы, и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cibophobia), например, при язвенной болезни. Повышение аппетита нередко наблюдается у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Расстройства аппетита могут возникать при многих патологических состояниях: нейропсихических заболеваниях (опухоли мозга, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболеваниях систем крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразованиях, инфекциях, беременности. Отрыжка. Внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке (eructatio), или воздуха с небольшим количеством пищи (regurgitatio). Отрыжка воздухом может являться следствием образования углекислого газа при взаимодействии соляной кислоты с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого масла (за счет масляной и молочной кислот) свидетельствует о развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, атонии желудка. Особо дурно пахнущая отрыжка встречаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободочной кишкой. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасыванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Изжога (pyrosis). Своеобразное ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным содержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Тошнота (nausea). Тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка. Тошнота часто заканчивается рвотой. Рвота (vomitus, emesis). Сложнорефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Выделяют утреннюю или натощаковую рвоту, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Кровавая рвота гематемезис, является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи. Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка, из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени, из распадающихся злокачественных опухолей. Боли. В животе часто являются ведущим симптомом в ощущениях больных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют влевое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопровождается появлением болей в околопупочной области, а толстой кишки в подвздошных областях, во фланках, нередко с иррадиацией в область крестца. Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. В частности, для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возникающие через часа после еды, а также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи. При заболеваниях кишечника условно различают спастические боли, дистензионные, вызванные растяжением кишечника газами, и спаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и соседними органами. При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов. Понос (diarrhoea). Учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и каловых масс по кишечнику. Чаще всего понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз), при пищевой аллергии. Запор (obstipatio). Замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов нужно рассматривать как запор. Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижению каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки (мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обусловлен алиментарным фактором употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника. Вздутие живота. Частая жалоба больных заболеваниями кишечника. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости. Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох, бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбактериоз). Ощущение урчания. и переливания в животе встречается при острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах. Жалобы на выделение крови во время или после акта дефекации указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой кишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску. Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала мелены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, который образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и кишечных ферментов. Больные с патологией МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ системы могут жаловаться на расстройства мочеиспускания, боли в пояснице или внизу живота и наличие отеков. Расстройство мочеиспускания может проявляться изменением количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности при этом. Значительное увеличение диуреза (более за сутки) называется полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреблением большого количества жидкости, схождением отеков, хронической почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с поллакиурией учащенным мочеиспусканием. Уменьшение количества выделенной за сутки мочи. (100-500 мл) называется олигурией, а полное отсутствие мочи - анурией. Олигурия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической. Возможны и экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос, неукротимая рвота. Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушается образование мочи, и ложной, связанной с задержкой выделения мочи из мочевого пузыря (при аденоме предстательной железы, заболеваниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропина и некоторых других препаратов). Мочеиспускание может быть болезненным, что называется альгурией (стронгурия). Болезненное, учащенное мочеиспускание обычно бывает при инфекции мочевых путей (цистит, уретрит). Боли. при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметь различный характер и локализацию. Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще содной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота, наружные половые органы называются почечной коликой и возникают вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. При этом происходит болезненный спазм гладкой мускулатуры мочеточника. Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечной лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из за наличия камня или воспалительного процесса в устье мочеточника. Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфаркте почки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы. Умеренные ноющие боли в пояснице могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы из-за отека почечной ткани. При наличии подвижной, «блуждающей» почки боль может возникать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда), из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников. Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими или режущими болями над лобком. Отеки, у почечных больных локализуются прежде всего в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно увеличение отеков утром и уменьшение в течение дня. Каждую жалобу необходимо детализировать. Например, если больной жалуется на боль, следует уточнить еe локализацию и возможную иррадиацию, характер боли (ноющая, колющая, сжимающая и т.д.), ее интенсивность (незначительная, сильная, нестерпимая), и продолжительность, а также повод к возникновению (подъем на определенный этаж, ходьба на определенное расстояние, глубокое дыхание, изменение положения тела, прием пищи и т.д.). Важно выяснить, после чего прекращаются или чем снимаются боли (уменьшение физической нагрузки, принятие определенного положения, прием лекарств и т.д.). Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и составить более полное представление о состоянии больного, необходимо провести дополнительный (активный со стороны врача) расспрос по системам. Для этого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб, наиболее характерных для поражения той или иной системы. Проводя опрос, врач выясняет наличие или отсутствие общих жалоб, которые встречаются почти при всех заболеваниях (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, расстройства сна, снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя они и не имеют большого диагностического значения, но вкупе с основными способствуют постановке правильного диагноза.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Следующим этапом расспроса является выяснение истории настоящего заболевания. Цель его получить сведения о начале и развитии болезни, причинах ее возникновения. Собирание анамнеза обычно начинается с вопроса: «Когда Вы заболели?» или: «Когда Вы почувствовали себя больным?». В ряде случаев больной может указать точную дату, даже день и час начала болезни (при крупозной пневмонии, при почечной и печеночной коликах). Для большинства хронических заболеваний характерно их постепенное развитие, поэтому больной не в состоянии назвать конкретную дату. Так, при хроническом гастрите первые жалобы, которые мало волнуют больного, могут существовать длительное время. И только усиление проявлений болезни или появление новых ее признаков приводит пациента к врачу. В связи с этим всегда важно выяснить, как началось заболевание, как протекало оно в дальнейшем, когда появились и как проявлялись те или иные его осложнения. Например, у больного с приобретенным пороком сердца первым проявлением болезни может быть ревматический полиартрит (боль, покраснение, припухлость крупных суставов). Затем, спустя несколько месяцев или лет, появляется одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях (признаки сердечной недостаточности). В начале ишемической болезни сердца боли за грудиной возникают только при значительной физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни они появляются при меньших нагрузках и даже в покое, ночью во время сна. Важным моментом анамнеза болезни является установление связи возникновения и течения данного заболевания с факторами внешней и внутренней среды (переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение, нарушение питания, перенесенная инфекция, интоксикация и др.). Anamnesis morbi включает в себя также сведения о проведенном ранее обследовании и лечении. Например, больной, предъявляющий жалобы на боли в эпигастральной области, может сообщить, что у него при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании находили язву желудка, или с помощью ультразвукового исследования были обнаружены камни желчного пузыря. Сведения о предшествующем лечении и его эффективности позволяют врачу выбрать правильную на данный момент терапию, исключить непереносимые и малоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемых лекарств. Анамнез болезни должен отражать ее развитие от начала заболевания до настоящего времени. Заканчивается этот раздел расспроса установлением мотивов данного обращения к врачу (обострение болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффективность проводимого лечения и т.д.).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Anamnesis vitae история жизни больного представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственного предрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь). В последние годы получило развитие учение о факторах риска заболевания. Факторы риска это бытовые, профессиональные, социальные, наследственные моменты жизни больного, которые, не являясь непосредственной причиной болезни, при длительном или постоянном их действии способствуют ее развитию. Например, к факторам риска ишемической болезни сердца относятся гиподинамия, курение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическое перенапряжение. Данный раздел должен содержать сведения о характере и условиях производственной деятельности (продолжительность рабочего дня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холодном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон), питания больного. Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остром гепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита или цирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. В этом плане врач должен узнать, какие инфекционные заболевания перенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а также не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больными. Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родственники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры, дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у пациента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семье случаев рака вызывает онкологическую настороженность. Обязательным является выявление наличия каких-либо аллергических проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, приступы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность представляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикаментозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назначать эти препараты. В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использование наркотиков).

скачать

следующая >>
Смотрите также:
I. Характеристика методов исследования больного. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Кли­ническая топография. II. Непосредственное исследование боль­ного. Расспро
985.84kb.
Правила и техника переливания крови, препаратов крови, кровезаменителей Определение группы крови Временная остановка наружных кровотечений путем наложения жгута и другими способами
107.19kb.
1. Специальные методы исследования и их последовательность
954.52kb.
Методика исследования органов мочевой системы
40.8kb.
116. Состав и выбор методов исследования систем управления
40.41kb.
Итоговые вопросы
85.2kb.
С помощью комплекса методов итог: массив данных
48.63kb.
Боль. Физиологические механизмы боли Боль
280.13kb.
Исследование как составная часть менеджмента организации Характеристика исследования систем управления
2131.69kb.
Вопросы к экзамену Тема Понятие о психодиагностике [1], [2], [3] Определение, предмет и задачи психодиагностики
28.04kb.
1. Химия наука о веществах
774.82kb.
Исследование процесса имплантации ионов в полупроводники и полупроводниковые структуры методом пучковой позитронной аннигиляционной спектроскопии
620.71kb.