Главная стр 1стр 2стр 3стр 4
скачать
The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection,Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure 2004
Введение

Больше трех десятилетий, Национального Сердца, Легкого, и Института Крови (NHLBI) применил Национальную Программу Образования Высокого кровяного давления (NHBPEP) Координирование Комитета, коалиции 39 главных профессионалов, общественности(публики), и добровольческих организаций и 7 федеральных агентств. Одна важная функция должна выпустить руководящие принципы и консультации, разработанные(предназначенные), чтобы увеличить понимание, профилактику, лечение, и контроль(управление) артериальной гипертензии (высокое кровяное давление [BP]). Данные от Национального Обзора Экспертизы Здоровья и Пищи (NHANES) указали(обозначили), что у 50 миллионов или больше американцев есть высоко BP, гарантирующий некоторую форму(класс) лечения 1,2, которым Международные оценки(сметы) распространенности для артериальной гипертензии могут быть так очень как 1 миллиард людей, и приблизительно 7.1 миллионов смертельных случаев ежегодно могут быть относящимися к артериальной гипертензии 3, Всемирная организация здравоохранения сообщает, что подоптимальный BP (> SBP на 115 мм рт.ст.) ответственен за 62 процента цереброваскулярной болезни и 49 процентов ишемической болезни сердца (IHD), с небольшим изменением(разновидностью) полом(сексом). Кроме того, подоптимальный BP - количество(номер), один относящийся фактор риска для смерти всюду по мировому 3 Значительному успеху был достигнут в прошлом на встрече с целями программы. Понимание артериальной гипертензии среди американцев улучшилось от уровня 51 процента в период 1976-1980 к 70 процентам в 1999–2000 (таблица 1). Процент от пациентов с лечением артериальной гипертензии увеличился от 31 процента до 59 процентов в тот же самый период, и процент от людей с высоким BP, которым управляют к ниже 140/90 мм рт.ст., увеличился от 10 процентов до 34 процентов. Между 1960 и 1991, срединным SBP для возрастов людей 60–74 уменьшенный(отклоненный) приблизительно на 16 мм рт.ст. (Рисунок 1). Эти изменения(замены) были связаны с очень благоприятными тенденциями в осложненном течении и летальности, приписанной артериальной гипертензии. С 1972, приспособленные(отрегулированные) возрастом показатели смертности от инсульта(удара) и ишемической болезни сердца (CHD) уменьшились(снизились) приблизительно на 60 процентов и 50 процентов, соответственно (числа 2 и 3). Эти льготы встречались независимые от пола, возраста, расы, или социально-экономического статуса. В течение прошлых двух десятилетий лучшее лечение артериальной гипертензии было связано со значительным сокращением стационарной летальности для сердечной недостаточности (СН) (Рисунок 4). Эта информация предполагает, что были существенные выздоровления.


Пожизненный Риск Артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия - все более и более важное медицинское и проблема(исход) здравоохранения. Распространенность артериальной гипертензии увеличивается с продвигающимся возрастом к сути, где больше чем половина людей 60–69 лет возраста и приблизительно три четверти тех 70 лет возраста и старше вызываются(повреждаются) 1, возрастное повышение SBP прежде всего ответственно за увеличение и уровня и распространенности артериальной гипертензии с увеличивающимся возрастом 15 принимая во внимание, что кратковременный абсолютный риск для артериальной гипертензии передается эффективно(фактически) заболеваемостями, отдаленный риск лучше всего получается в итоге пожизненной статистической величиной риска, которая является вероятностью развивающейся артериальной гипертензии в течение остающихся лет жизни (или приспособленный(отрегулированный) или неприспособленный для конкурирующих причин смерти). Исследователи Исследования Сердца Framingham недавно сообщили о пожизненном риске артериальной гипертензии быть приблизительно 90 процентов для мужчин и женщин, которые были негипертензивными в 55 или 65 лет и остались в живых, чтобы стареть 80–85 (Рисунок 8).16 Даже после наладки для конкурирующей летальности, остающиеся пожизненные риски артериальной гипертензии составляли 86-90 процентов в женщинах и 81-83 процента в мужчинах. Внушительное увеличение BP к гипертензивным уровням с возрастом также иллюстрируется данными, указывающими(обозначающими), что 4-летние нормы(разряды) прогрессии к артериальной гипертензии составляют 50 процентов в течение тех 65 лет и старше с BP в 130–139/85–89 диапазоне мм рт.ст. и 26 процентов для тех с BP между 120-129/80-84 диапазоном 17 мм рт.ст.
Кровяное давление и Сердечно-сосудистый Риск
Данные от наблюдательных исследований(занятий), вовлекающих больше чем 1 миллион людей, указали(обозначили), что смерть и от IHD и от увеличений инсульта(удара) прогрессивно и линейно от уровней столь же низко как SBP на 115 мм рт.ст. и DBP на 75 мм рт.ст., восходящий (числа 9 и 10).18 увеличенные риски, присутствует в людях в пределах от 40 - 89 лет возраста. Для каждого систолического или диастолического увеличения на 10 мм рт.ст. на 20 мм рт.ст. BP есть удвоение летальности и от IHD и от инсульта(удара). Кроме того, продольные данные, полученные из Сердечного Исследования Framingham, указали(обозначили), что ценности BP между 130–139/85–89 мм рт.ст. связываются с больше чем двукратное увеличение относительного риска от сердечно-сосудистой болезни (CVD) как сравнено с теми с уровнями BP ниже 120/80 мм рт.ст. (Рисунок 11).19
Основания для Переклассификации Кровяного давления
Из-за новых данных по пожизненному риску артериальной гипертензии и внушительного увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений, связанных с уровнями BP, который, как ранее полагают, был нормален, JNC, 7 сообщений ввели новую классификацию, которая включает термин "предартериальная гипертензия" для тех с БИТОМ В СЕКУНДУ в пределах от систолических 120-139 мм рт.ст. и/или диастолических 80-89 мм рт.ст.. Это новое обозначение предназначается, чтобы опознать тех людей, в которых раннее вмешательство принятием здоровых образов жизни могло уменьшить(вправить) BP, уменьшить норму(разряд) прогрессии BP к гипертензивным уровням с возрастом, или предотвратить артериальную гипертензию полностью. Другое изменение в классификации от JNC 6 является объединением стадии(сцены) 2 и артериальной гипертензии стадии(сцены) 3 в единственную(отдельную) категорию стадии(сцены) 2. Этот пересмотр(проверка) отражает факт, что подход к управлению прежними двумя группами подобен (таблица 2).

Классификация АД

Таблица 3 обеспечивает классификацию BP для взрослых 18 лет и старший. Классификация основана на среднем числе два или больше должным образом измеренный, усаженный, чтения BP на каждом из двух или больше посещений офиса. Предартериальная гипертензия не категория болезни. Скорее это - обозначение, выбранное, чтобы опознать людей при высоком риске развивающейся артериальной гипертензии, так, чтобы и пациенты и клинические врачи были приведены в готовность к этому риску и поощрены вмешаться и предотвратить или задержать болезнь от развития. Люди, которые являются предгипертензивными, не являются кандидатами на лекарственную терапию, основанную на их уровне BP, и должны твердо и однозначно советоваться практиковать(осуществить) модификацию образа жизни, чтобы уменьшить(вправить) их риск развивающейся артериальной гипертензии в будущем (см. Модификации Образа жизни). Кроме того, людей с предартериальной гипертензией, у которых также есть диабет или почечная болезнь, нужно считать кандидатами на адекватную лекарственную терапию, если испытание модификацией образа жизни не в состоянии уменьшить(вправить) их BP до 130/80 мм рт.ст. или меньше. Эта классификация не наслаивается гипертензивные люди наличием или отсутствием факторов риска или предназначается для повреждения органа, чтобы сделать различные(другие) рекомендации лечения, должен или или оба присутствуют. JNC 7 предлагает, чтобы все люди с артериальной гипертензией (стадии(сцены) 1 и 2) лечились. Цель лечения для людей с артериальной гипертензией и никакими другими неотразимыми условиями(состояниями) - <140/90 мм рт.ст. (см. Неотразимые Показания). Цель для людей с предартериальной гипертензией и никакими неотразимыми показаниями состоит в том, чтобы понизить BP к нормальным уровням с изменениями(заменами) образа жизни, и предотвратить прогрессивное повышение BP использование рекомендуемых модификаций образа жизни (см. Модификации Образа жизни).
Сердечно-сосудистый Риск Болезни отношения между BP и риском событий CVD непрерывен, последователен, и независим от других факторов риска. Чем выше BP, тем больше шанс сердечного приступа, СНа, инсульта(удара), и почечных болезней. Наличие каждого дополнительного фактора риска составляет риск от артериальной гипертензии как иллюстрировано в Рисунке 12.20, легкое и быстрое вычисление Framingham CHD изданный tables21 использования счета(ряда) риска может помочь клиническому врачу и пациенту в демонстрации льгот лечения. Управление этими другими факторами риска является существенным и должно следовать за установленными руководящими принципами для того, чтобы управлять этими сосуществующими проблемами, которые способствуют полному сердечно-сосудистому риску.
Важность систолического АД

Внушительный признак накопился, чтобы гарантировать большее внимание к важности SBP как главный фактор риска для CVDs. Изменяющиеся структуры BP встречаются с увеличивающимся возрастом. Повышение SBP продолжается в течение жизни в отличие от DBP, который повышается до приблизительно возраст 50, имеет тенденцию выравниваться за следующее десятилетие, и может остаться тем же самым или упасть позже в жизни (Рисунок 13).1,15 Диастолических артериальных гипертензии преобладают перед возрастом 50, или один или в комбинации с возвышением SBP. Распространенность систолических увеличений артериальной гипертензии с возрастом, и выше 50 лет возраста, систолическая артериальная гипертензия представляет самую общую форму(класс) артериальной гипертензии. DBP - более мощный сердечно-сосудистый фактор риска чем SBP до возраста 50; после того, SBP более важен (Рисунок 14).2 22 Клинических испытания продемонстрировали, что контроль(управление) изолированной систолической артериальной гипертензии уменьшает(вправляет) полную летальность, сердечно-сосудистую летальность, инсульт(удар), и СН events.23-25 И наблюдательные исследования(занятия) и клинические данные исследования предполагает, что слабый контроль(управление) SBP в значительной степени ответственен за неприемлемо низкие проценты полного контроля(управления) 26, 27 BP В Гипотензивном средстве, и Липид, Понижающий Лечение, чтобы Предотвратить Сердечное Исследование Приступа (ALLHAT) и Исходное Исследование(Расследование) Верапамила, Которым управляют, Сердечно-сосудистых Пунктов(Точек) Конца (УБЕЖДАЕТ) Исследование, нормы(разряды) контроля(управления) DBP превысили 90 процентов, но нормы(разряды) контроля(управления) SBP были значительно меньше (60-70 процентов).28,29 Слабого контроля(управлений) SBP по крайней мере частично связывается с отношениями врача. Обзор первичных врачей заботы(осторожности) указал(обозначил), что три четверти их были не в состоянии начать(ввести) гипотензивная терапия в старших людях с SBP 140-159 мм рт.ст., и большинством первичных врачей заботы(осторожности) не преследовала контроль(управление) к <140 мм рт.ст. 30,31, Большинству врачей преподавали, что диастолическое давление более важно чем SBP и таким образом лечить соответственно. Большее значение должно ясно быть придано лечению систолической артериальной гипертензии. Иначе, поскольку население Соединенных Штатов становится старше, потери(пошлина) безконтрольного SBP вызовут увеличенные нормы(разряды) CVDs и почечных болезней.



Профилактика Артериальной гипертензии: Здравоохранение Оспаривает
Профилактика и управление артериальной гипертензией - главное здравоохранение, оспаривает для Объединенных государств. Если повышение BP с возрастом могло бы быть предотвращено или уменьшено, большая часть артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой и почечной болезни, и инсульт(удар) мог бы быть предотвращен. Многие важные причинные факторы для артериальной гипертензии были идентифицированы, включая лишнюю массу тела; лишнее диетическое введение натрия; сниженная физическая активность; неадекватное введение фруктов(плодов), овощей, и калиевый; и лишнее спиртовое введение 10,32 распространенность этих особенностей(характеристик) высоко. По крайней мере 122 миллиона американцев грузны, или страдающее ожирением 33 Скупое(Сердитое) введение натрия составляет приблизительно 4 100 мг в день для мужчин и 2 750 мг в день для женщин, 75 процентов которых прибывают из обработанных продуктов 34,35, которые меньше чем 20 процентов американцев вовлекают в регулярную(правильную) физическую активность, 36 и меньше чем 25 процентов, потребляют пять или больше обслуживаний фруктов(плодов) и овощей ежедневно 37, поскольку пожизненный риск развивающейся артериальной гипертензии очень высок (Рисунок 8), гарантируется стратегия здравоохранения, которая служит дополнением стратегии лечения артериальной гипертензии. Чтобы препятствовать тому, чтобы уровни BP повысились, первичные меры по профилактике должны быть введены, чтобы уменьшить(вправить) или минимизировать эти причинные факторы в населении, особенно в людях с предартериальной гипертензией. У популяционного подхода, который уменьшает уровень BP в общем населении даже скромным количеством, есть потенциал, чтобы существенно уменьшить(вправить) осложненное течение и летальность или по крайней мере задержать начало артериальной гипертензии. Например, считалось, что сокращение на 5 мм рт.ст. SBP в населении закончится 14-процентным полным сокращением летальности из-за инсульта(удара), 9-процентного сокращения летальности из-за CHD, и 7-процентного уменьшения в летальности все-причины (Рисунок 15).10,38 Барьеры(Преграды) к профилактике включают культурные нормы; недостаточное внимание к санитарному просвещению практиками здравоохранения; нехватка компенсации за услуги(службы) санитарного просвещения; нехватка доступа к местам, чтобы участвовать в физической активности; большие обслуживания пищи(еды) в ресторанах; нехватка пригодности(наличия) здоровых выборов пищи(еды) во многих школах, worksites, и ресторанах; нехватка программ нагрузки в школах; большое количество натрия, добавленного к продуктам пищевой промышленностью и ресторанами; и выше стоивший из продовольственных продуктов, которые ниже в натрии и калориях 10, Преодолевающих барьеры(преграды), потребует мультизубчатого подхода, направленного не только к рискованным группам, но также и к сообществам, школам, worksites, и пищевой промышленности. Недавние рекомендации американской Ассоциацией Здравоохранения и NHBPEP, Координирование Комитета, что пищевая промышленность, включая изготовителей и рестораны, уменьшает(вправляет) натрий в поставке продовольствия на 50 процентов за следующее десятилетие, является типом подхода, который, если осуществлено, уменьшил(вправил) бы BP в населении. 39,40 Общественных Программ Здоровые Люди, 2010 идентифицировал сообщество как значительного партнера и жизненный пункт(точку) вмешательства для того, чтобы достигнуть здоровых целей и Товариществ результатов 41 с общественными группами, такими как гражданские, филантропические, религиозные, и старшие(главные) организации гражданина, обеспечивают локально сосредоточенную ориентацию потребностям здоровья разнообразных групп. Вероятность увеличений успеха как оперативные стратегии более точно обращается к разнообразию расовых, этнических, культурных, лингвистических, религиозных, и социальных факторов в родоразрешении медицинских услуг. Организации социального обеспечения могут вызвать профилактику артериальной гипертензии при обеспечении культурно чувствительных(быстро реагирующих) образовательных сообщений и службы поддержки образа жизни и при установлении сердечно-сосудистого скрининга фактора риска и программ направления к врачу специалисту. К общественным стратегиям и программам обратились в предшествующих публикациях NHLBI и других документах (Факты О ЧЕРТЕ(РЫВКЕ), Съедая План, 42 Ваших Справочника по Понижению Высокого кровяного давления, 43 Национальных Высоких Месяца Образования Кровяного давления, 44 Сердечная Правда: Национальная Кампания Понимания для Женщин О Болезни сердца, 45 Мобилизаций Афро-американских Сообществ, чтобы Обратиться к Различиям в Сердечно-сосудистом Здоровье: Балтиморское Городское Сообщение о Резюме Семинара Развития Стратегии Товарищества Здоровья, 46 Здоровых Ворот 2010 Людей NHLBI, 47 Сердечно-сосудистых Болезней Расширенные Центры Распространения и Использования [EDUCs] Призёры, 48 Сердец N’ Парки, 49 Радиосетей Healthbeat, 50 параграфов Salud su Corazón [Для Здоровья Вашего Сердца] 51).

иКалибровка, Обслуживание, и Использование Устройств Кровяного давления


Потенциал ртутного разрыва, загрязняющего среду, привел к сниженному использованию или устранению ртути в сфигмоманометрах так хорошо как в термометрах 52 Однако, беспокойства относительно точности нертутных сфигмоманометров создали новый, оспаривает для точного определения(намерения) 53, 54 BP, Когда ртутные сфигмоманометры заменяются, новое оборудование, включая весь домашний(домой) устройства измерения BP, должны быть соответственно утверждены и проверяться регулярно для точности 55 Точное Измерение Кровяного давления в Office, точное измерение BP - синус в качестве не для успешного управления. Оборудование — должны ли анероид, ртуть, или электронный — регулярно осматриваться и утверждаться. Оператор должен обучаться и регулярно переобучаться в стандартизированной технике, и пациент должен быть должным образом препарирован и поместил 4,56,57 аускультационный метод измерения BP, должен использоваться 58, Люди должны быть усажены спокойно для в наименьшее количество 5 минут в стуле (а не на таблице экзамена), с ногами на полу(этаже), и рука поддерживала в глубине души уровень. Кофеина, нагрузки, и курения нужно избежать в течение по крайней мере 30 минут до измерения. Измерение BP в постоянном положении(позиции) периодически указывается(обозначается), особенно в опасных для постуральной гипотензии, до необходимой дозы лекарственного средства или добавления лекарственного средства, и в тех, кто сообщает о симптомах, совместимых со сниженным BP на положение. Соответственно размерная манжета (мочевой пузырь манжеты, окружающий по крайней мере 80 процентов руки), должна использоваться, чтобы гарантировать точность. По крайней мере два измерения(размеров) должны быть сделаны, и среднее число регистрируется. Для ручных определений(намерений) пальпируемое лучевое давление облитерации пульса должно использоваться, чтобы оценить SBP, что манжета должна тогда быть наполнена(раздута) на 20-30 мм рт.ст. выше этого уровня для аускультационных определений(намерений); норма(разряд) дефляции манжеты для аускультационных чтений должна составить 2 мм рт.ст. в секунду. SBP - пункт(точка), в котором первый из двух или больше звуков Korotkoff слышат (начало фазы 1), и исчезновение звука Korotkoff (начало фазы 5) используется, чтобы определить DBP. Клинические врачи должны обеспечить пациентам, устно и в письменной форме, их определенные количества(номера) BP и цель BP их лечения. Продолжение пациентов с различными стадиями(сценами) артериальной гипертензии рекомендуется как показано в таблице 4.

Кровяное давление Амбулаторного больного(Амбулатории), Контролирующее кровяное давление Амбулаторного больного(Амбулатории), контролирующее (ABPM), предоставляет информацию о BP во время ежедневных активностей и сна 59, у BP есть воспроизводимый "циркадный" профиль, с более высокими ценностями, в то время как активный и мысленно и физически активные, намного более низкие ценности во время отдыха и сна, и рано утренними увеличениями в течение 3 или больше часов во время перехода сна к бодрствованию 60 Эти устройства используют или микрофон, чтобы измерить звуки Korotkoff или манжету что чувства(смыслы) артериальные волны, используя осцилляторные методы. Двадцать четыре часа контроль BP обеспечивают многократные(разнообразные) чтения во время всех активностей пациента. В то время как у офиса, ценности BP использовались в многочисленных исследованиях(занятиях), которые установили(основали) риски, связанные с повышенным BP и льготами понижения BP, измерения(размеры) офиса, есть немного недостатков. Например, эффект белой оболочки (увеличение BP прежде всего в среде медицинского обслуживания) отмечается в целых 20-35 процентах пациентов, диагностированных с Амбулаторным больным(Амбулаторией) артериальной гипертензии 61, ценности BP обычно ниже чем чтения клиники. Проснитесь у гипертензивных людей есть средний BP> 135/85 мм рт.ст., и во время сна,> 120/75 мм рт.ст.. Уровень измерения BP, используя ABPM коррелирует лучше чем измерения(размеры) офиса с целевой раной 15 органа, ABPM также обеспечивает меру процента от чтений BP, которые увеличиваются(поднимаются), полный груз BP, и расширение падения BP во время сна. В большинстве людей, капель BP на 10-20 процентов в течение ночи; те, в ком не присутствуют такие сокращения, кажется, при увеличенном риске для сердечно-сосудистых событий. Кроме того, было недавно сообщено, что у пациентов ABPM, 24-часовой BP которых превысил 135/85 мм рт.ст., почти дважды(вдвое) столь же вероятно, будет сердечно-сосудистый случай(событие) как у тех с 24-часовым скупым(сердитым) БИТОМ В СЕКУНДУ <135/85 мм рт.ст., безотносительный к уровню офиса, Показания BP.62,63 для использования ABPM перечисляются(вносятся в список) в таблице 5. Компенсация бесплатной медицинской помощи за ABPM теперь предоставляется, чтобы оценить пациентов с подозреваемой артериальной гипертензией белого халата.


Таблица 5. Клинические ситуации, в которых давление крови амбулаторного больного(амбулатории), контролирующее, может быть полезным

■ Подозреваемая артериальная гипертензия белой оболочки у больных с артериальной гипертензией и никаким целевым органом, повреждают

■ Очевидную устойчивость(сопротивление) лекарственного средства (устойчивость(сопротивление) офиса)

■ Гипотензивные симптомы с гипотензивным лечением

■ Эпизодическая артериальная гипертензия

■ Автономная дисфункция


Самоизмерение, Самоконтролирующее BP дома и работы, является практическим подходом, чтобы оценить различия между офисом и из офиса BP до рассмотрения(соображения) ABPM. Для тех, у кого давление вне офиса - последовательно <130/80 мм рт.ст. несмотря на повышенный офис BP, и кто испытывает недостаток в признаке целевой болезни органа, можно избежать 24-часового контроля или лекарственной терапии. Самоизмерение или ABPM могут быть особенно полезными в оценке BP в курильщиках. Курение поднимает BP остро, и уровень возвращается к начальному спустя приблизительно 15 минут после остановки(пломбирования).
Оценка пациента

У оценки гипертензивных пациентов есть три цели: (1), чтобы оценить образ жизни и идентифицировать другие сердечно-сосудистые факторы риска или сопутствующие нарушения, которые могут повредить(вызвать) прогноз и вести лечение (таблица 6); (2), чтобы показать(раскрыть) опознаваемые причины высокого BP (таблица 7); и (3), чтобы оценить наличие или отсутствие целевого повреждения органа и CVD. Оценка пациента делается через историю болезни, физическую экспертизу, обычные лабораторные испытания, и другие диагностические процедуры. Физическая экспертиза должна включать: адекватное измерение BP, с проверкой в контралатеральной руке; экспертиза оптического дна; вычисление индекса массы тела (BMI) (измерение окружности талии также очень полезно); выслушивание для каротидных, брюшных, и бедренных слухов; пальпация щитовидной железы; полная экспертиза сердца и легких; экспертиза брюшной полости для увеличенных почек, масс, надувала мочевой пузырь, и патологическую аортальную пульсацию; пальпация нижних конечностей для отека и пульса; и неврологическое исследование. Данные от эпидемиологических исследований(занятий) и клинических испытаний продемонстрировали, что возвышения в отдыхающей частоте сердечных сокращений и уменьшили(вправили) вариабельность сердечного ритма, связываются с более высоким сердечно-сосудистым риском. В Сердечном Исследовании Framingham среднее число, остающееся, сердечной нормой(разрядом) 83 ударов в минуту была связана с существенно более высоким риском смерти от сердечно-сосудистого случая(события) чем риск, связанный с более низкими уровнями 64 частоты сердечных сокращений Кроме того, сниженная вариабельность сердечного ритма была также связана с увеличением сердечно-сосудистой летальности 65, Никакие клинические испытания преспективно не оценили воздействие сниженной частоты сердечных сокращений на сердечно-сосудистых результатах.


Таблица 7. Опознаваемые причины артериальной гипертензии

Хроническое почечное Сужение

болезни аорты

синдром Кушинга и других состояний избытка глюкокортикоида, включая хроническое вызванное Лекарственное средство стероидной терапии или связанное лекарственное средство (см. таблицу 18)

Препятствующая прохождению Феохромоцитома

уропатии

Первичный альдостеронизм и другой mineralocorticoid избыток

Вазоренальная

Щитовидная железа

асфиксии Сна



артериальной гипертензии или болезнь паращитовидной железы
Лабораторные испытания и Другие Диагностические лабораторные испытания Режима Процедур, рекомендуемые прежде, чем начать(ввести) терапию, включают электрокардиограмму с 12 лидерством(свинцом); анализ мочи; глюкоза крови и гематокрит; калиевая сыворотка, креатинин (или передача оценил гломерулярную норму(разряд) фильтрации [eGFR]), и кальций; 66 и липопротеиновый профиль (после того, как 9-к 12-часовому голоду), который включает высокоплотный липопротеиновый холестерин (ЛПВП-C), имеющий малую плотность липопротеиновый холестерин (ЛПНП-C), и триглицериды. Дополнительные тесты включают измерение мочевой экскреции белка или отношения белка/креатинина (ACR) за исключением тех с диабетом или почечной болезнью, где ежегодные измерения(размеры) должны быть сделаны. Более обширное тестирование по опознаваемым причинам вообще не указывается(не обозначается), если контроль(управление) BP не достигается, или клиническая и обычная лабораторная оценка настоятельно предлагает опознаваемую вторичную причину (то есть. Сосудистые слухи, симптомы избытка катехоламина, или неспровоцированный hypokalemia). (См. Опознаваемые Причины Артериальной гипертензии для более полного обсуждения.) наличие сниженного ФРГ, или у альбуминурии есть прогностические применения также. Исследования(Занятия) показывают(раскрывают) сильные отношения между уменьшениями в ФРГ и увеличениями сердечно-сосудистого осложненного течения и летальности 67,68, которую увеличивают Даже маленькие уменьшения в ФРГ, сердечно-сосудистый креатинин сыворотки риска 67 может оценить слишком высоко гломерулярную фильтрацию. Оптимальные тесты, чтобы определить ФРГ обсуждаются, но вычисление ФРГ от недавних модификаций уравнений Cockcroft и Гальта полезно 69, наличие альбуминурии, включая микроальбуминурию, даже в урегулировании(установке) нормального ФРГ, также связывается с увеличением сердечно-сосудистой risk.70-72 Мочевой экскреции белка, должен быть количественно определен и проверен на ежегодной основе в рискованных группах, таких как те с диабетом или почечной болезнью. Дополнительно, три появляющихся фактора риска (1) высокая чувствительность белок C-reactive (ЧАСЫ-CRP); маркер воспаления; (2) homocysteine; и (3) увеличенную(поднятую) частоту сердечных сокращений можно рассмотреть в некоторых людях, особенно те с CVD, но без других расстройств фактора риска. Результаты анализа Сердечного контингента Исследования Framingham продемонстрировали, что те с ЛПНП оценивают в пределах диапазона, связанного с низким сердечно-сосудистым риском, у кого также была повышенная ценность ЧАСОВ-CRP, имел более высокую сердечно-сосудистую норму(разряд) случая(события) по сравнению с теми с низким CRP и высоким холестерином 73 ЛПНП, Другие исследования(занятия) также показали, что увеличенный(поднятый) CRP связывается с более высокой сердечно-сосудистой нормой(разрядом) случая(события), особенно в Возвышениях женщин 74 в homocysteine были также связаны более высокий сердечно-сосудистый риск; однако, результаты с этим маркером не являются столь же здравыми как те с высокими ЧАСАМИ-CRP.75,76

Опознаваемые Причины Артериальной гипертензии


Дополнительные диагностические процедуры могут быть указаны(обозначены), чтобы идентифицировать причины артериальной гипертензии, особенно у больных, чей (1) возраст, история, физическая экспертиза, серьезность артериальной гипертензии, или начальные лабораторные обнаружения(результаты исследования) предлагают такие причины; (2) BP плохо отвечает на лекарственную терапию; (3) BP начинает увеличиваться по неуверенной причине, будучи хорошо управляемым; и (4) начало артериальной гипертензии является внезапным. Тесты скрининга на специфические формы(классы) опознаваемой артериальной гипертензии показывают в таблице 8. Феохромоцитома должна подозреваться в пациентах с неустойчивой артериальной гипертензией или с пароксизмами артериальной гипертензии, сопровождаемой головной болью, сердцебиениями, бледностью, и потоотделением 77 Сниженное давление в нижних конечностях, или задержалась, или отсутствующий бедренный артериальный пульс может указать(обозначить) аортальное сужение; и туловищное ожирение, отсутствие толерантности глюкозы, и фиолетовый striae предлагают синдром Кушинга. Примеры подсказок(улик) от лабораторных тестов включают неспровоцированный hypokalemia (первичный альдостеронизм), гиперкальцемия (гиперпаратиреоз), и увеличенный(поднятый) креатинин или патологический анализ мочи (почечная паренхиматозная болезнь). Адекватные исследования(расследования) должны быть проведены, когда есть высокий индекс подозрения в опознаваемом cause.78–81, самые общие паренхиматозные почечные болезни, связанные с артериальной гипертензией, являются хроническим гломерулонефритом, поликистозной почечной болезнью, и гипертензивным нефросклерозом. Их могут вообще отличить клинические условия и дополнительное тестирование. Например, почечный ультразвук полезен в диагностировании поликистозной почечной болезни. Почечный стеноз артерии и последующая вазоренальная артериальная гипертензия должны подозреваться при многих обстоятельствах, включая: (1) начало артериальной гипертензии перед возрастом 30, особенно в отсутствии семейной истории, или начала значительной артериальной гипертензии после возраста 55; (2) брюшной слух особенно, если диастолический компонент присутствует; (3) ускоренная артериальная гипертензия; (4) артериальная гипертензия, которая была легка управлять, но теперь устойчива; (5) рецидивная вспышка легочный отек; (6) почечный отказ(неудача) неуверенной этиологии особенно в отсутствии протеинурии или патологический осадок мочи; и (7) острый почечный отказ(неудача), преципитируемый терапией с ангиотензином, преобразовывающим ферментный ингибитор (ACEI) или блокатор рецептора ангиотензина (ARB) при условиях(состояниях) тайного двустороннего стеноза почечной артерии или умеренный к тяжелому истощению объема(тома). У больных с подозреваемой вазоренальной артериальной гипертензией, атравматичные пробы для выявления скрытой формы заболевания включают ACEI-расширенный почечный просмотр, двойные исследования(занятия) потока Doppler, и вазографию магнитного резонанса. В то время как вазография почечной артерии остается золотым стандартом для того, чтобы идентифицировать анатомию почечной артерии, это не, рекомендуют для одного только диагноза из-за риска, связанного с процедурой. Во время вмешательства артериограмма будет выполнена, используя ограниченный контраст, чтобы подтвердить стеноз и идентифицировать анатомию почечной артерии.
Генетика Артериальной гипертензии
Исследование(Расследование) редких генетических нарушений, повреждающих(вызывающих) BP, привело к идентификации генетических расстройств, связанных с несколькими редкими формами(классами) артериальной гипертензии, включая mineralocorticoidremediable альдостеронизм, 11beta-гидроксилаза и дефициты 17alpha-гидроксилазы, синдром Лиддла, синдром очевидного mineralocorticoid избытка, и pseudohypoaldosteronism напечатали Второй 82, индивидуальные и объединенные вклады этих генетических мутаций к уровням BP в общем населении, однако, являются очень маленькими. Генетические исследования(занятия) ассоциации идентифицировали полиморфизмы в нескольких генах кандидата (например. Ангиотензиноген, альфа-adducin, бета-и рецепторы DA-adrenergic, и бета-3 подгруппы белков Г), и генетические исследования(занятия) связи сосредоточили внимание на несколько геномных участков(сайтов), которые могут питать другую генную помощь первичному hypertension.83–85 Однако, ни одно из этих различных генетических расстройств не показали, или один или в объединенной комбинации, быть ответственным за любую применимую часть артериальной гипертензии в общем населении.
Лечение

Артериальная гипертензия Норм(Разрядов) Контроля(Управления) Кровяного давления - самый общий первичный диагноз в Америке (35 миллионов посещений офиса как первичный диагноз).5 Текущих норм(разрядов) контроля(управления) (SBP <140 мм рт.ст. и DBP <90 мм рт.ст.), хотя улучшено, все еще далеки ниже Здоровой цели Людей 50 процентов, которая была первоначально установлена как цель года 2000 и была с тех пор расширена(продлена) на 2010 (см. таблицу 1). В большинстве пациентов, уменьшая(вправляя) SBP было значительно более трудным чем понижение DBP. Хотя эффективно контроль(управление) BP может быть достигнут в большинстве пациентов, которые являются гипертензивными, большинство потребует двух или больше гипотензивных Отказов(Неудач) препаратов 28,29,86 предписать модификации образа жизни, адекватные гипотензивные дозы лекарственного средства, или адекватные комбинации лекарственного средства могут закончиться неадекватным контролем(управлением) BP. Цели Терапии окончательная цель здравоохранения гипотензивной терапии состоят в том, чтобы уменьшить(вправить) сердечно-сосудистое и почечное осложненное течение и летальность. Так как большинство людей с артериальной гипертензией, особенно те> 50 лет возраста, достигнет цели DBP, как только цель SBP достигнута, первичный очаг должен быть на достижении цели SBP. Лечение SBP и DBP к целям, которые являются <140/90 мм рт.ст., связано с уменьшением в осложнениях 87 CVD У больных с артериальной гипертензией и диабетом или почечной болезнью, цель BP - <130/80 Льготы мм рт.ст. 88,89 Понижения Кровяного давления В клинических испытаниях, гипотензивная терапия была связана с сокращениями (1) уровень инсульта(удара), составляя в среднем 35-40 процентов; (2) миокардиальное образование инфаркта (ОИМ), составляя в среднем 20-25 процентов; и (3) СН, составляя в среднем> 50 процентов считается, что у больных с артериальной гипертензией стадии(сцены) 1 (SBP 140-159 мм рт.ст. и/или 90-99 мм рт.ст. DBP) и дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска, достигая длительного сокращения на 12 мм рт.ст. SBP более чем 10 лет предотвратят 1 смерть для каждых 11 лечивших пациентов. В добавленном наличии CVD или целевого повреждения органа, только девять пациентов потребовали бы, чтобы такое сокращение BP, чтобы предотвратить одно смертельное 91 Принятие Модификаций Образа жизни здоровых образов жизни всеми людьми было важно для профилактики высокого BP и было обязательной частью управления теми с Потерей в весе артериальной гипертензии 10 всего 10 фунтов (4.5 кг), уменьшает(вправляет) BP и/или предотвращает артериальную гипертензию в большой пропорции грузных людей, хотя идеал должен поддержать(обслужить) нормальный вес 92,93 тела, BP также приносит пользу принятие Диетических Подходов, чтобы Остановить Артериальную гипертензию (ЧЕРТА(РЫВОК)), питаясь plan94, который является диетой, богатой фруктами(плодами), овощами, и обезжиренными молочными продуктами со сниженным содержанием диетического холестерина так же как насыщаемого и полного жира (модификация целой диеты). Это богато калиевым и содержание 95 кальция, Диетический натрий должен быть уменьшен(вправлен) до не больше, чем 100 mmol в день (2.4 г натрия). 94-96 Все, кто в состоянии, должны вовлечь в регулярную(правильную) аэробную физическую активность, такую как оживленная ходьба по крайней мере 30 минут в день, большинство дней введения Алкоголя(Спирта) недели 97,98 должно быть ограничено не больше, чем 1 унцией (30 мл) этанола, эквивалент двух напитков в день в большинстве мужчин и никакие больше чем 0.5 унции этанола (один напиток) в день в женщинах и более легких людях веса. Напиток составляет 12 унций пива, 5 унций вина, и 1.5 унции из 80-ликеров доказательства (см. таблицу 9).99 модификаций Образа жизни уменьшают(вправляют) BP, предотвращают или задерживают уровень артериальной гипертензии, увеличивают гипотензивную эффективность лекарственного средства, и уменьшают сердечно-сосудистый риск. Для примера, в некоторых людях, ЧЕРТА(РЫВОК) натрия на 1 600 мг, съедая план имеет эффекты BP, подобные единственным(отдельным) Комбинациям терапии 94 лекарственного средства два (или больше), модификации образа жизни могут достигнуть еще лучших результатов 100 Для полного сердечно-сосудистого сокращения риска, пациентам нужно настоятельно порекомендовать бросить курить.
Фармакологическое Лечение

большое количество препаратов в настоящее время доступно для того, чтобы уменьшить(вправить) BP. Таблицы 10 и 11 обеспечивают список обычно используемых гипотензивных средств(агентов), и их обычный диапазон дозы и частоту назначения(воздействия). Больше чем две трети гипертензивных людей нельзя управлять на одном лекарственном средстве и потребуют двух или больше гипотензивных средств(агентов), отобранных из различного(другого) лекарственного средства classes.28,87,101–103 Например, в ALLHAT 60 процентов из тех, BP которых управляли к <140/90 мм рт.ст., приняли два или больше средства(агентов), и только 30 процентами повсюду(в целом) управляли на одном лекарственном средстве 28 В гипертензивных пациентах с ниже целями BP или с существенно повышенным BP, три или больше гипотензивных препарата могут требоваться. Начиная с первого Совместного(Кооперативного) Исследования VA, изданного в 1967, мочегонные средства thiazide-типа были основанием гипотензивной терапии в большинстве управляемых плацебо исследований результата, в которых события CVD, включая инсульты(удары), CHD, и СН были уменьшены(вправлены) BP lowering.104–108 Однако, есть также превосходные данные клинического испытания, доказывающие, что, понижая BP с другими классами(занятиями) препаратов, включая ACEIs, ARBs, бета блокаторы (BBs), и блокаторы канала кальция (CCBs) также уменьшают(вправляют) осложнения hypertension.90,101,102,107,109–112, Несколько рандомизированных исследований, которыми управляют, продемонстрировали сокращение CVD с BBs, но льготы менее последовательны чем с мочегонными средствами 107,108, которые европейское Исследование на Систолической Артериальной гипертензии в Пожилом (Систематический ЕВРО) показало значительным сокращениям инсульта(удара) и всего CVD с дигидропиридином CCB, nitrendipine, как сравнено с плацебо 113 Сердечная Оценка Профилактики Результатов (НАДЕЖДА) Исследование, которое не было ограниченный гипертензивным людям, но то, который включал значительную гипертензивную подгруппу, показало сокращения множества событий CVD с ACEI, ramipril, по сравнению с плацебо в людях с предшествующим CVD или сахарным диабетом, объединенным с другим фактором (ами) риска.110 европейское Исследование на Сокращении Кардиальных Событий с Perindopril в Устойчивой Болезни Коронарной артерии (ЕВРОПА), исследование, в котором ACEI, perindopril, был добавлен к существующей терапии в пациентах с устойчивой коронарной болезнью и без СНа также, продемонстрировало сокращение событий CVD с ACEIs.114 С 1998, несколько больших исследований, сравнивающих "более новые" классы(занятия) средств(агентов), включая CCBs, ACEIs, альфа1 блокатор рецептора, и ARB, со "старшими" мочегонными средствами и/или BBs был completed.101,102,109,112,115-118, большинство этих исследований(занятий) показало, что более новые классы(занятия) не были ни выше, ни низшими к старшим. Одно исключение было Вмешательством Losartan для Сокращения Результата Артериальной гипертензии (ЖИЗНЬ) Исследование, которого события CVD были на 13 процентов ниже (из-за различий в инсульте(ударе), но не нормах(разрядах) CHD) с ARB, losartan, чем с BB, atenolol.102 не было большого исследования результата, законченного еще, сравнивая ARB с мочегонным средством. Все эти исследования вместе предлагают широко подобную сердечно-сосудистую защиту от BP-понижения с ACEIs, CCBs, и ARBs, как с мочегонными средствами thiazide-типа и BBs, хотя некоторые определенные результаты могут отличаться между классами(занятиями)., кажется, нет систематических различий результата между дигидропиридином и недигидропиридином CCBs в исследованиях осложненного течения артериальной гипертензии. На основе других данных короткого действия CCBs не рекомендуются в управлении артериальной гипертензией.

скачать

следующая >>
Смотрите также:
Sbp на 115 мм рт ст.) ответственен за 62 процента цереброваскулярной болезни и 49 процентов ишемической болезни сердца (ihd), с небольшим изменением
1016.42kb.
Острая левожелудочковая недостаточность. Причины. Диагностика. Лечение
72.52kb.
Лекция Психология больного
170.44kb.
Луганська обласна наукова медична бібліотека на допомогу хірургу
101.61kb.
Вопросы к экзамену по омз понятие о болезни, причины развития болезни, исход болезни, виды лечения. Уход за тяжелобольным
45.27kb.
Патофизиологические механизмы гастродуоденальной язвенной болезни
177.56kb.
Роль родителей в физическом воспитании ребенка
76.02kb.
Неизлечимой болезни спид
9.62kb.
Болезни головного мозга
238.28kb.
Экзаменационные вопросы по патофизиологии к тестовому этапу общее учение о болезни
243.09kb.
«стресс во время экзамена»
56.69kb.
Детские болезни: профилактика лучше лечения
31.47kb.